Mga Kinakailangan sa Application ng Indibidwal na Nurse Provider (INP).
- Aplikasyon para sa Tagapagbigay ng Serbisyo ng Medi-Cal, DHCS 6204 (hindi kinakailangan ang notarisasyon)
- Pahayag ng Pagsisiwalat ng Medi-Cal, DHCS 6207 (hindi kinakailangan ang notarisasyon)
- Kasunduan sa Tagapagbigay ng Serbisyo ng Medi-Cal, DHCS 6208 (hindi kinakailangan ang notarisasyon)
- Patunay ng National Provider Identifier (NPI): Kumpirmasyon ng Rehistro ng NPPES NPI
- Printout ng Lisensya ng Department of Consumer Affairs (DCA).
- Wastong ID na Inisyu ng Estado o Lisensya sa Pagmamaneho
- Balidong Sertipikasyon ng Basic Life Support (BLS)
- Propesyonal na Pananagutan (Malpractice) Insurance Coverage
-
Resume. Ilarawan ang pagsasanay at karanasan sa pagbibigay ng pangangalaga sa mga pasyente. Para sa mga aplikante ng LVN lamang: Ibigay ang pangalan ng RN na magbibigay ng patuloy na pangangasiwa, kasama ang numero ng lisensya ng RN.Para sa mga aplikante ng RN lamang: Isama ang pagkasira ng mga oras na nagtrabaho para sa bawat posisyong nakalista mula sa huling limang taon, hal., 40 oras bawat linggo x 52 linggo bawat taon = kabuuang bilang ng mga oras na nagtrabaho bawat taon.
Isumite ang kumpletong pakete ng aplikasyon sa:
Department of Health Care Services
Pinagsamang Sistema ng Dibisyon ng Pangangalaga
Yunit ng Enrollment ng Provider
1501 Capitol Avenue, MS 4502
PO Kahon 997437
Sacramento, CA 95899-7437
PAKITANDAAN: IPADALA ANG PACKAGE SA PROVIDER ENROLLMENT UNIT
HUWAG MAGPADALA NG ANUMANG DOKUMENTO SA PROVIDER ENROLLMENT DIVISION
Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa mga kinakailangan sa aplikasyon, tumawag sa (916) 552-9105, opsyon 5, at pagkatapos ay opsyon 2. Maaaring ipadala ang mga katanungan sa pamamagitan ng email sa WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.