• Bayad sa Application: Cashier's Check sa halagang $730.00 na dapat bayaran sa Department of Health Care Services
• Aplikasyon sa Provider ng Medi-Cal, DHCS 6204 (Dapat ma-notaryo)
• Pahayag ng Pagbubunyag ng Medi-Cal, DHCS 6207 (Dapat ma-notaryo)
• Kasunduan sa Provider ng Medi-Cal, DHCS 6208 (Dapat ma-notaryo)
• Email ng negosyo na nauugnay sa RCFE/ARF
• Katibayan ng National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Kumpirmasyon
• Katibayan ng Federal Taxpayer Identification Number (TIN): IRS Letter SS-4, IRS Form 941, Form 8109-C, o Letter 147-C
• Lisensya sa Negosyo ng Lungsod o Liham ng Exemption
• Lisensya ng Home Care Organization (HCO) na ibinigay ng Department of Social Services
• Valid State Issued ID o Driver's License (isama ang mga kopya para sa lahat ng indibidwal na nakalista sa mga form ng Medi-Cal)
• Doing Business As (DBA) o Fictitious Business Name Statement (kinakailangan lamang kung ang negosyo ay tumatakbo sa ilalim ng pangalang iba kaysa sa kasalukuyang pangalan ng kumpanya)
• Pangkalahatang Pananagutan Insurance
• Insurance sa Kompensasyon ng mga Manggagawa
• Surety Bond o Exemption Letter
• Kalihim ng Estado Kumpirmasyon
• Mga Artikulo ng Pagsasama o Mga Artikulo ng Organisasyon

Isumite ang kumpletong pakete ng aplikasyon sa:

Department of Health Care Services

Pinagsamang Sistema ng Dibisyon ng Pangangalaga

Yunit ng Enrollment ng Provider

1501 Capitol Avenue, MS 4502

PO Kahon 997437

Sacramento, CA 95899-7437

PAKITANDAAN: IPADALA ANG PACKAGE SA PROVIDER ENROLLMENT UNIT 

HUWAG MAGPADALA NG ANUMANG DOKUMENTO SA PROVIDER ENROLLMENT DIVISION

Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa mga kinakailangan sa aplikasyon, clahat (916) 552-9105, opsyon 5, pagkatapos ay opsyon 2. Maaaring ipadala ang mga katanungan sa email sa WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.