• Bayad sa Aplikasyon: Tseke ng Kahera na nagkakahalaga ng $730.00 na babayaran sa Department of Health Care Services​​ 
• Aplikasyon para sa Tagapagbigay ng Serbisyo ng Medi-Cal, DHCS 6204 (dapat na sertipikado ng notaryo)​​ 
• Pahayag ng Pagsisiwalat ng Medi-Cal, DHCS 6207 (dapat na sertipikado ng notaryo)​​ 
• Kasunduan sa Tagapagbigay ng Serbisyo ng Medi-Cal, DHCS 6208 (dapat sertipikado ng notaryo)​​ 
• Email ng negosyo na nauugnay sa RCFE/ARF​​ 
• Patunay ng National Provider Identifier (NPI): Kumpirmasyon ng Rehistro ng NPPES NPI​​ 
• Katibayan ng Federal Taxpayer Identification Number (TIN): IRS Letter SS-4, IRS Form 941, Form 8109-C, o Letter 147-C​​ 
• Lisensya sa Negosyo ng Lungsod o Liham ng Exemption​​ 
• Lisensya sa pasilidad na ibinigay ng Department of Social Services​​ 
• Valid State Issued ID o Driver's License (isama ang mga kopya para sa lahat ng indibidwal na nakalista sa mga form ng Medi-Cal)​​ 
• Doing Business As (DBA) o Fictitious Business Name Statement (kinakailangan lamang kung ang negosyo ay tumatakbo sa ilalim ng pangalang iba kaysa sa kasalukuyang pangalan ng kumpanya)​​ 
• Pangkalahatang Pananagutan Insurance​​ 
• Insurance sa Kompensasyon ng mga Manggagawa​​ 
• Surety Bond o Exemption Letter​​ 
• Kumpirmasyon ng Kalihim ng Estado​​ 
• Mga Artikulo ng Pagsasama o Mga Artikulo ng Organisasyon​​ 

Isumite ang kumpletong pakete ng aplikasyon sa:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Pinagsamang Sistema ng Dibisyon ng Pangangalaga​​ 

Yunit ng Enrollment ng Provider​​ 

1501 Capitol Avenue, MS 4502​​ 

PO Kahon 997437​​ 

Sacramento, CA 95899-7437​​ 

PAKITANDAAN: IPADALA ANG PACKAGE SA PROVIDER ENROLLMENT UNIT​​ 

HUWAG MAGPADALA NG ANUMANG DOKUMENTO SA PROVIDER ENROLLMENT DIVISION​​ 

Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa mga kinakailangan sa aplikasyon, tumawag sa (916) 552-9105, opsyon 5, at pagkatapos ay opsyon 2. Maaaring ipadala ang mga katanungan sa pamamagitan ng email sa WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​