• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)
• Kasunduan sa Tagapagbigay ng Serbisyo ng Medi-Cal, DHCS 6208 (dapat sertipikado ng notaryo)
• Email ng negosyo na nauugnay sa RCFE/ARF
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
• Katibayan ng Federal Taxpayer Identification Number (TIN): IRS Letter SS-4, IRS Form 941, Form 8109-C, o Letter 147-C
• Lisensya sa Negosyo ng Lungsod o Liham ng Exemption
• Lisensya sa pasilidad na ibinigay ng Department of Social Services
• Valid State Issued ID o Driver's License (isama ang mga kopya para sa lahat ng indibidwal na nakalista sa mga form ng Medi-Cal)
• Doing Business As (DBA) o Fictitious Business Name Statement (kinakailangan lamang kung ang negosyo ay tumatakbo sa ilalim ng pangalang iba kaysa sa kasalukuyang pangalan ng kumpanya)
• Pangkalahatang Pananagutan Insurance
• Insurance sa Kompensasyon ng mga Manggagawa
• Surety Bond o Exemption Letter
• Secretary of State Confirmation
• Mga Artikulo ng Pagsasama o Mga Artikulo ng Organisasyon

Isumite ang kumpletong pakete ng aplikasyon sa:

Department of Health Care Services

Pinagsamang Sistema ng Dibisyon ng Pangangalaga

Yunit ng Enrollment ng Provider

1501 Capitol Avenue, MS 4502

PO Kahon 997437

Sacramento, CA 95899-7437

PAKITANDAAN: IPADALA ANG PACKAGE SA PROVIDER ENROLLMENT UNIT 

HUWAG MAGPADALA NG ANUMANG DOKUMENTO SA PROVIDER ENROLLMENT DIVISION

Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa mga kinakailangan sa aplikasyon, tumawag sa (916) 552-9105, opsyon 5, at pagkatapos ay opsyon 2. Maaaring ipadala ang mga katanungan sa pamamagitan ng email sa WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.