Residential Care Facility for the Elderly (RCFE) o Adult Residential Facility (ARF) Application Requirements
- Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services
- Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)
- Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)
- Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)
- Email ng negosyo na nauugnay sa RCFE/ARF
- Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
- Katibayan ng Federal Taxpayer Identification Number (TIN): IRS Letter SS-4, IRS Form 941, Form 8109-C, o Letter 147-C
- Lisensya sa Negosyo ng Lungsod o Liham ng Exemption
- Lisensya sa pasilidad na ibinigay ng Department of Social Services
- Valid State Issued ID o Driver's License (isama ang mga kopya para sa lahat ng indibidwal na nakalista sa mga form ng Medi-Cal)
- Doing Business As (DBA) o Fictitious Business Name Statement (kinakailangan lamang kung ang negosyo ay tumatakbo sa ilalim ng pangalang iba kaysa sa kasalukuyang pangalan ng kumpanya)
- Pangkalahatang Pananagutan Insurance
- Insurance sa Kompensasyon ng mga Manggagawa
- Surety Bond o Exemption Letter
- Secretary of State Confirmation
- Mga Artikulo ng Pagsasama o Mga Artikulo ng Organisasyon
Isumite ang kumpletong pakete ng aplikasyon sa:
Department of Health Care Services
Pinagsamang Sistema ng Dibisyon ng Pangangalaga
Yunit ng Enrollment ng Provider
1501 Capitol Avenue, MS 4502
PO Kahon 997437
Sacramento, CA 95899-7437
PAKITANDAAN: IPADALA ANG PACKAGE SA PROVIDER ENROLLMENT UNIT
HUWAG MAGPADALA NG ANUMANG DOKUMENTO SA PROVIDER ENROLLMENT DIVISION
If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.