Mga Madalas Itanong (FAQs) para sa Medi-Cal Title XIX Reimbursement
Mga Madalas Itanong (FAQs) para sa Medi-Cal Title XIX Reimbursement
Ginawa ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga FAQ na ito upang magbigay ng karagdagang patnubay at paglilinaw sa mga lokal na kasosyo tungkol sa Title XIX reimbursement. Ia-update ng DHCS ang webpage na ito kung kinakailangan upang tumugon sa mga karagdagang tanong.
Pangkalahatang Impormasyon
1. Ano ang Pamagat XIX?
Section 432 of Title 42 of the Code of Federal Regulations (42 CFR 432) requires Title XIX to be established as a Medicaid program. These regulations define training and describe rates of Federal Financial Participation (FFP) for Medicaid staffing and training costs, among other requirements. DHCS is the Single State Agency responsible for the management of the state’s Medicaid (Medi-Cal) program and compliance with all federal statutes and regulations, including those relating to Title XIX reimbursement.
Since Medi-Cal is a federal “reimbursement” program, local partners that provide Medi-Cal services to Medi-Cal members and who meet Medi-Cal program requirements and claim qualified expenditures associated with the administration and provision of services for Medi-Cal members may be eligible to receive reimbursement from the federal government for a portion of the expenditures. The reimbursement local partners receive for their Medi-Cal program expenditures is primarily through Title XIX FFP.
2. What programs are covered under the contract between DHCS and CDPH that are eligible for Title XIX funding?
Kabilang sa mga programa ng MCAH na kwalipikado para sa pagpopondo ng Title XIX ang Adolescent Family Life Program (AFLP), Black Infant Health (BIH) Program, Comprehensive Perinatal Services Program (CPSP), Information & Education (I&E) Program, Perinatal Equity Initiative (PEI), at California Home Visiting Program (CHVP).
3. Anong iba't ibang mga rate ng reimbursement ng Title XIX ang available?
Ang mga regulasyon ng pederal na Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ay nagbibigay-daan sa pagtutugma para sa mga aktibidad na pang-administratibo na maaaring ibalik sa isang hindi pinahusay na rate (50/50) para sa karamihan ng mga gastos na kinakailangan para sa maayos at mahusay na pangangasiwa ng programang Medi-Cal.
Social Security Act (SSA) Section 1903(a)(2) specifically indicates federal matching at 75 percent is attributable to the compensation and/or training of skilled professional medical personnel (SPMP) and staff directly supporting such personnel of the State agency or any other public agency. This is demonstrated by possession of a medical license, certificate, or other document issued by a recognized National or State medical licensure or certifying organization or a degree in a medical field issued by a college or university certified by a professional medical organization. As defined in federal regulations, “professional education and training” means the completion of a 2-year or longer program leading to an academic degree or certificate in a medically related profession.
4. Ano ang mangyayari kung ang isang sertipikasyon o lisensya para sa isang partikular na klasipikasyon (hal., Licensed Vocational Nurse (LVN), atbp.) ay nangangailangan ng mas mababa sa 2 taong programa?
42 CFR 432.50(d)(1)(ii) states, in pertinent part: “’professional education and training’ means the completion of a 2-year or longer program leading to an academic degree or certificate in a medically related profession.” (emphasis added). Accordingly, and absent express CMS approval otherwise, the program leading to the degree or certificate must itself be 2 years or longer and post-degree or certificate experience, such as on-the-job training, would not qualify toward the 2-year requirement.
5. Ano ang mga kinakailangan sa hindi pederal na bahagi?
Ang mga lokal na kasosyo ay dapat magbigay ng mga kwalipikadong hindi pederal na pondo (ibig sabihin, mga lokal na pondo ng county/lungsod/Estado) upang maging kwalipikado para sa pagtutugma ng Title XIX na reimbursement.
6. Do Local Health Jurisdictions (LHJ) have to document the client’s status as a Medi-Cal member to claim Title XIX Reimbursement?
LHJs must document a client’s status to substantiate the member is enrolled in Medi-Cal at the time the service was provided[GA1] . LHJs also need to document when a client has presumptive eligibility.
Mga Kinakailangan at Pagsusuri ng SPMP
7. Ano ang mga tuntunin sa paggamit ng SPMPs?
Ang mga aktibidad na ginagawa ng SPMP ay dapat mangailangan ng paggamit ng kanilang propesyonal na kaalaman sa medikal , pagsasanay, at/o kadalubhasaan. Ang isang lokal na kasosyo ay dapat magkaroon ng nilagdaang Agency Information Form at TXIX SPMP Attestation sa Estado upang ma-verify na ang mga kinakailangan ay natutugunan. Kasama sa pag-uuri ng SPMP ang mga medikal na propesyonal na inilarawan sa Titulo 42, Mga Seksyon ng CFR 432.2 at 432.50, at sa dokumento ng mga pag-uuri ng SPMP.
8. What does an “employer-employee” relationship mean for purposes of Title XIX claiming?
Alinsunod sa 42 CFR 432.2, ang mga SPMP ay mga empleyado ng pampublikong ahensya, tulad ng mga manggagamot, dentista, nars, at iba pang dalubhasang tauhan, na may propesyonal na edukasyon at pagsasanay sa larangan ng pangangalagang medikal o naaangkop na medikal na kasanayan. Halimbawa, ang DHCS ay direktang gumagamit ng mga SPMP, gaya ng mga manggagamot at nars, na nagbibigay ng gabay sa patakarang medikal at ang DHCS ay naghahabol ng 75% FFP para sa kanilang trabaho sa programang Medi-Cal. Bilang karagdagan sa direktang paggamit ng mga SPMP, ang DHCS ay nagpapanatili din ng ilang mga interagency agreement (IA) sa ibang mga entity ng estado, kabilang ang California Department of Public Health (CDPH), upang payagan ang parehong CDPH na mag-claim ng pinahusay na mga pondo ng Title XIX para sa ilan sa mga kawani ng SPMP nito gayundin upang payagan ang mga lokal na pampublikong ahensya na may partikular, kontraktwal na kaayusan sa CDPH na gawin ang parehong bagay.
Ang mga lokal na pampublikong ahensya na nagpapanatili ng mga kontraktwal na kaayusan sa California Department of Public Health (CDPH) ay dapat magbigay ng tahasang mga katiyakan sa CDPH tungkol sa pagtatatag at pagpapanatili ng isang malinaw na relasyon ng employer-empleyado, gaya ng nakabalangkas sa proseso ng Agreement Funding Application (AFA). Ang kaugnayang ito ay mahalaga upang matugunan ang mga kinakailangan ng Interagency Agreement (IA) sa pagitan ng CDPH at ng California Department of Health Care Services (DHCS). Sa ilalim ng IA, binabayaran ng DHCS ang CDPH para sa mga paggasta ng programang Maternal, Child, and Adolescent Health (MCAH) na nakikinabang sa mga miyembro ng Medi-Cal sa lokal na antas, at ang CDPH naman, ay nagbabalik ng mga lokal na pampublikong ahensya.
Ang katiyakan ng relasyon ng employer-empleyado ay ipinapakita sa pamamagitan ng dalawang dokumento na dapat isama sa pagsusumite ng AFA:
- Detailed Duty Statement:
Each employee funded under the IA must have a comprehensive duty statement that specifies their roles, responsibilities, and the scope of work they will perform in the context of the MCAH program. The duty statement ensures clarity about the employee’s alignment with program objectives and compliance with both state and federal requirements. It should include:
- Pamagat ng trabaho at pag-uuri.
- Paglalarawan ng mga gawain at responsibilidad na nauugnay sa mga serbisyo ng Medi-Cal.
- Paglalaan ng oras sa mga aktibidad ng Medi-Cal at iba pang mga function, kung naaangkop.
- Mga relasyon sa pangangasiwa at pag-uulat.
- Organizational Chart:
Dapat na kasama ng organizational chart ang mga pahayag ng tungkulin, na nagbibigay ng visual na representasyon ng istruktura ng pag-uulat at mga mekanismo ng pangangasiwa sa loob ng lokal na pampublikong ahensya. Ang tsart na ito ay nagpapakita ng:
- Ang paglalagay ng mga empleyado sa loob ng organisasyon.
- Mga relasyon sa pangangasiwa upang matiyak ang pananagutan at pangangasiwa sa programa.
- Pagsasama ng mga tungkuling pinondohan sa ilalim ng IA sa mas malawak na istruktura ng organisasyon.
Ultimately, the “employer-employee” relationship involves an analysis and assessment of what local partners are doing and what expenses they are claiming for both non-SPMP and SPMP staff working on MCAH programs and, as always, local partners must maintain appropriate supporting documentation of the employer-employee relationship and make it available to both CDPH/DHCS upon request in the event of a state or federal audit.
9. If a local partner has a subcontract with an organization as part of their MCAH program, can services provided by the subcontracted organization’s staff be eligible for Title XIX funding if provided to Medi-Cal members?
Oo, ang parehong kawani na direktang nagtatrabaho sa mga lokal na kasosyo (ibig sabihin, nasa payroll) gayundin ang mga subcontracted na kawani ay maaaring maging karapat-dapat para sa pagpopondo ng Title XIX hangga't natutugunan nila ang lahat ng iba pang naaangkop na pederal na batas at regulasyon sa paligid ng pag-claim ng Title XIX at ginagawa ito sa paraang naaayon sa mga patakaran ng DHCS at CDPH. Pakitandaan na sa kaso ng mga subcontracted na staff, napakahalaga na tiyakin ng mga lokal na kasosyo na ang anumang mga gastos na kine-claim para sa pagpopondo ng Title XIX ay para sa layunin ng pagbibigay sa mga miyembro ng Medi-Cal ng mga sakop na serbisyo ng MCAH, pagtulong na ikonekta ang mga miyembro ng Medi-Cal sa mga saklaw na serbisyo at suporta ng MCAH, at/o pagtulong sa pagdadala ng mga karagdagang indibidwal sa programa ng Medi-Cal (ibig sabihin, nauugnay sa pagpapatala). Panghuli, ang mga lokal na kasosyo ay dapat magpanatili ng naaangkop, komprehensibong pansuportang dokumentasyon ng relasyon ng employer-empleyado (ibig sabihin, legal o propesyonal na asosasyon) pati na rin ang lahat ng iba pang kinakailangang elemento at gawin itong available sa CDPH, DHCS, at/o mga ahensya ng kontrol ng estado at pederal kapag hiniling o sa kaganapan ng pag-audit.
10. Anong mga klasipikasyon ang posibleng maging karapat-dapat para sa pinahusay na pagbabayad ng SPMP Title XIX (75 porsiyento)?
Bawat 42 CFR Seksyon 432.2 at 432.50, at nauugnay na patakaran ng estado, ang mga potensyal na kwalipikadong pag-uuri ng SPMP ay kinabibilangan ng mga sumusunod:
- manggagamot
- Nakarehistrong Nars
- Licensed Vocational Nurse
- Katulong ng Manggagamot
- Practitioner ng Nars
- Dentista
- Dental Hygienist
- Nakarehistrong Dental Assistant
- Nutritionist (with a Bachelor’s degree in nutrition/dietetics and registered with the Commission of Dietetic Registration)
- Licensed Clinical Social Worker (LCSW) with medical specialization or master’s degree in social work
- Licensed Clinical Psychologist
- Lisensyadong Audioologist
- Lisensyadong Physical Therapist
- Lisensyadong Occupational Therapist
- Lisensyadong Speech Pathologist
- Licensed Marriage and Family Therapist
Pakitingnan ang dokumento ng pag-uuri ng SPMP.
11. Available ba ang pinahusay na rate para sa mga kawani ng suporta?
Yes. Under federal regulations, directly supporting staff are eligible for enhanced FFP. Under this regulation, secretarial, stenographic, and copying personnel and file and records clerks who provide clerical services that directly support the responsibilities of SPMP, who are directly supervised by the SPMP, and who are in an employer-employee relationship with Medi-Cal, as described in question #7. The relationship should be clearly identified on the Agency’s Organizational Chart.
12. What classifications are not eligible for enhanced SPMP Title XIX reimbursement (75 percent), and would be reimbursed at non-enhanced Title XIX reimbursement (50 percent)?
Ang SPMP ay kinabibilangan lamang ng mga propesyonal sa larangan ng pangangalagang medikal. Hindi kasama sa SPMP ang mga di-medikal na propesyonal sa kalusugan, gaya ng mga pampublikong administrador, mga direktor ng medikal na badyet, mga analyst o nakatataas na tagapamahala ng pampublikong tulong o mga programa ng Medicaid.
Ang mga sumusunod ay mga halimbawa ng hindi magiging mga klasipikasyon ng SPMP, ayon sa pederal na patnubay at patakaran ng estado:
- Having a Master’s degree in Social Work without a LCSW license
- Having a Master’s degree in Public Health (MPH)
- Health Education Consultant (HEC)
- Community Health Workers (CHWs)
13. Paano ko malalaman kung ang isang aktibidad ay karapat-dapat para sa pinahusay na SPMP Title XIX reimbursement (75 porsyento)?
Para sa anumang pag-claim ng Title XIX na pinahusay na SPMP (75/25), ang mga kasosyo sa lokal na county ay dapat palaging makisali sa isang dalawang-prong na pagsusuri, na kinabibilangan ng pagsasaalang-alang sa parehong pag-uuri ng posisyon at aktibidad na ginagawa. Sa layuning ito, dapat itanong ng mga kasosyo sa lokal na county ang sumusunod:
- Tanong #1: Ang posisyon ba ay itinuturing na isang potensyal na kwalipikadong pag-uuri ng SPMP?
- If “yes”, then you can continue onto question #2.
- EX: Manggagamot, nars, atbp.
- If “no”, the analysis stops here, and you would claim non-enhanced (50/50) Title XIX.
- EX: Community Health Worker, atbp.
- If “yes”, then you can continue onto question #2.
- Question #2: Does the specific activity that is being performed require the SPMP’s professional medical knowledge, training, and/or expertise?
- If “yes”, then you would describe that activity as well as provide and maintain appropriate supporting document for CDPH/DHCS and in the event of an audit.
- EX: Pagsasagawa ng maternal depression screening sa mga buntis na indibidwal. Nangangailangan ito ng partikular na medikal na lisensya at hanay ng kasanayan.
- If “no”, then even though the position might be potentially SPMP eligible, the activity would not be and thus you would claim non-enhanced (50/50) Title XIX.
- EX: Kung ang isang potensyal na karapat-dapat na pag-uuri ng SPMP ay gumagawa ng administratibo o iba pang gawain na hindi nangangailangan ng kaalaman, pagsasanay at/o kadalubhasaan ng SPMP, hindi ito magiging karapat-dapat para sa pinahusay na (75/25) na pag-claim ng Title XIX.
- EX: Kung ang isang potensyal na karapat-dapat na pag-uuri ng SPMP ay gumagawa ng administratibo o iba pang gawain na hindi nangangailangan ng kaalaman, pagsasanay at/o kadalubhasaan ng SPMP, hindi ito magiging karapat-dapat para sa pinahusay na (75/25) na pag-claim ng Title XIX.
- If “yes”, then you would describe that activity as well as provide and maintain appropriate supporting document for CDPH/DHCS and in the event of an audit.
Dokumentasyon at Pag-aaral sa Oras
14. Ano ang pag-aaral sa oras?
Ang mga pag-aaral sa oras ay ang pangunahing pinagmumulan ng dokumentasyon para sa pag-claim ng Title XIX at ginagamit upang matukoy ang porsyento ng oras ng mga tauhan na tumutugma sa FFP at hindi tumutugma. Upang ma-claim ang mga pondo ng Medi-Cal Title XIX, dapat idokumento ng lokal na kasosyong kawani ang lahat ng aktwal na oras ng kawani na nagtrabaho sa lahat ng mga programa sa panahon ng panahon ng pag-aaral.
15. Kung kailangan ng oras sa pag-aaral, paano iyon gagawin?
Ang oras na pag-aaral ay dapat isagawa para sa mga kawani na gumagamit ng TXIX isang buwan bawat quarter at account para sa 100 porsiyento ng lahat ng oras ng mga tauhan. Ang mga lokal na kasosyo ay dapat gumamit ng isang format ng pag-aaral sa oras na inaprubahan ng CDPH.
16. Gaano katagal dapat panatilihin ang dokumentasyon mula sa isang oras na pag-aaral?
Ang mga kasosyo sa Lokal at County ay may pananagutan sa pagpapanatili ng dokumentasyon na nagpapahintulot sa kinontratang ahensiya ng Estado at DHCS na i-verify at patunayan ang Title XIX na pag-claim para sa hindi bababa sa tatlong taon ng pananalapi.
Mga Partikular na Programa at Base Medi-Cal Porsyento
17. Ano ang pinahihintulutan kumpara sa mga hindi pinahihintulutang gastos at/o mga paraan upang magamit ang mga pondo para suportahan ang Maternal, Child, and Adolescent Health (MCAH), Black Infant Health/Perinatal Equity Initiative (BIH/PEI), Adolescent Family Life Program (AFLP), at California Home Visiting Program (CHVP)?
Kabilang sa mga pinahihintulutang gastos ang porsyento ng mga aktibidad na maaaring ibalik ng mga tauhan para sa lahat ng mga kawani at mga gastusin sa pagpapatakbo, kabilang ang paglalakbay at pagsasanay ng mga kawani, pagho-host ng isang talahanayan upang hikayatin ang paglahok sa Medi-Cal, pagbuo ng mga gabay sa mapagkukunan ng komunidad upang isulong ang mga sakop na serbisyong pangkalusugan ng Medi-Cal, atbp.
Kabilang sa mga hindi pinahihintulutang gastos ang mga kaganapan sa kliyente (workshop, graduation, [RK2] [WK3] [RA4] atbp.); mga pagbisita sa bahay o mga bahagi nito kasama ng mga miyembro na nakatuon sa mga serbisyong hindi sakop ng Medi-Cal; outreach, pagpaplano ng programa at mga aktibidad sa pagpapaunlad ng patakaran ng mga programang hindi Medi-Cal na pinondohan ng ibang mga programang pederal at estado; at tulong para makakuha ng tirahan, pabahay at transportasyon sa mga serbisyong hindi nauugnay sa Medi-Cal, [RK5] [WK6] [EJ7] atbp.
Para sa karagdagang impormasyon sa mga karagdagang pinahihintulutan laban sa mga hindi pinahihintulutang gastos, pakisuri ang mga apendise ng gabay sa FFP ng CDPH Fiscal Manual.
18. What is the “Base Medi-Cal Percentage” and how does that apply to Title XIX for MCAH, BIH/PEI, AFLP, and CHVP?
Ang Base Medi-Cal Porsyento ay ang porsyento ng mga indibidwal sa loob ng hanay ng edad ng programa na naka-enroll sa Medi-Cal kumpara sa mga hindi miyembro ng Medi-Cal sa loob ng isang LHJ. Ang porsyento ay kinakalkula bawat dalawang taon ng MCAH Division at dapat aprubahan ng CMS. Hindi ito maaaring palitan o palitan. Kung hindi matukoy ng nagke-claim na unit ang aktwal na bilang ng kliyente, dapat nitong gamitin ang Base Medi-Cal Porsyento.
The “Base Medi-Cal Percentage” applies to Title XIX for MCAH, BIH/PEI, AFLP, and CHVP through time study summaries that use the “Medi-Cal Percentage” to determine percentage of services provided to Medi-Cal members that is eligible for FFP. These summaries are a synopsis of all activities and time spent for all programs for staff persons identified on the MCAH program budget. The summaries determine the percentage of personnel match for operating expenses, amount of MCAH claimable activities, and the amount of Title XIX reimbursable activities based on the “Base Medi-Cal Percentage.”
19. Maaari bang mag-claim ang isang miyembro ng kawani para sa mga porsyento ng Medi-Cal na mas mataas kaysa sa Base Medi-Cal na Porsyento?
Dapat kalkulahin ng mga miyembro ng kawani ang porsyento ng Medi-Cal batay sa aktwal na bilang ng kliyente para sa bawat billing code hangga't maaari. Kapag hindi iyon posible, maaaring gamitin ng isang miyembro ng kawani ang Base Medi-Cal na Porsyento, gaya ng inilarawan sa itaas, na maaaring mag-iba para sa mga indibidwal na billing code.
Upang gumamit ng maraming porsyento ng Medi-Cal para sa parehong tauhan, ang Ahensya ay dapat na:
- Isumite kasama ang (AFA), sa pamamagitan ng Template ng Badyet (I) Justification worksheet, ang (mga) mapagkukunan ng data at pamamaraang ginamit para sa (mga) pagkalkula.
- I-verify sa bawat taon ng pananalapi na walang mga pagbabago sa data o pagbabago sa workload. Kung may mga pagbabago, kailangang magsumite ng na-update na pamamaraan para sa miyembro ng kawani na naghahanap ng ibang Porsiyento ng Medi-Cal para sa pagsusuri at pag-apruba sa bawat taon ng pananalapi.
- Panatilihin ang pamamaraan, mga bilang ng kliyente, pangalawang dokumentasyon, at anumang iba pang nagpapatunay na dokumentasyon para sa mga layunin ng pag-audit.
20. Paano dapat i-code ang mga aktibidad ng Title XIX para sa MCAH, BIH/PEI, AFLP, at CHVP?
Ang lahat ng aktibidad na maaaring ibalik sa Title XIX ay kinikilala ng kanilang naaangkop na FFP Function Code para sa bawat aktibidad na may label na #1 hanggang #12.
Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan
21. Kung mayroon akong mga karagdagang tanong tungkol sa pag-claim ng Title XIX, saan ako makakakuha ng karagdagang impormasyon?
If you have additional questions about Title XIX claiming, DHCS has created a “Title XIX claiming toolkit,” which is hosted on DHCS’ new Title XIX claiming website.
22. Kung mayroon akong mga karagdagang tanong tungkol sa pag-claim ng Title XIX, sino ang maaari kong kontakin?
Kung mayroon kang mga karagdagang tanong tungkol sa pag-claim at reimbursement ng Title XIX, mangyaring mag-email sa DHCS sa Title19ClaimingBD@dhcs.ca.gov.
Glossary ng Mga Karaniwang Acronym
| AFLP | Programa sa Buhay ng Pamilya ng Kabataan |
| AFA | Aplikasyon sa Pagpopondo ng Kasunduan |
| A&I | Mga Pag-audit at Pagsisiyasat |
| BIH | Kalusugan ng Itim na Sanggol |
| CAB | Lupon ng Tagapayo ng Komunidad |
| CAP | Plano ng Pagwawasto ng Aksyon |
| PUSA | Koponan ng Aksyon ng Komunidad |
| CCR | Kodigo ng Mga Regulasyon ng California |
| CCS | California Children’s Service |
| CDC | Mga Sentro para sa Pagkontrol sa Sakit |
| CDPH | Kagawaran ng Pampublikong Kalusugan ng California |
| CHDP | Pag-iwas sa Kalusugan at Kapansanan ng California |
| CHVP | Programa sa Pagbisita sa Bahay ng California |
| CMS | Children’s Medical Services |
| CPSP | Programa ng Comprehensive Perinatal Services |
| CRT | Koponan ng Pagsusuri ng Kaso |
| DHS | Department of Health Services |
| DHCS | Department of Health Care Services |
| EC | Komiteng Tagapagpaganap |
| EHR | Electronic Health Record |
| FFP | Pederal na Paglahok sa Pinansyal |
| FTE | Full Time Katumbas |
| HIPAA | Health Insurance Portability and Accountability Act |
| HRSA | Pangangasiwa ng Mga Mapagkukunang Pangkalusugan at Serbisyo |
| LHJ | Lokal na Hurisdiksyon ng Kalusugan |
| MCAH | Kalusugan ng Ina, Bata at Kabataan |
| MCH | Kalusugan ng Ina at Bata |
| MCHB | Maternal and Child Health Bureau |
| PHI | Impormasyon sa Pampublikong Kalusugan |
| PHN | Public Health Nurse |
| PEI | Perinatal Equity Initiative |
| PSC | Koordinasyon ng mga Serbisyo sa Perinatal |
| QA/QI | Quality Assurance/Pagpapahusay ng Kalidad |
| RN | Nakarehistrong Nars |
| MAGHASIK | Saklaw ng Trabaho |
| SCHIP | State Children’s Health Insurance Program |
| SPMP | Bihasang Propesyonal na Medikal na Tauhan |
| SIDS | Sudden Infant Death Syndrome |
| SUID | Biglang Hindi Inaasahang Kamatayan ng Sanggol |
| W&I | Welfare at Institusyon (code) |
| WIC | Babae, Sanggol at Bata |