Dokumentasyon ng Kahilingan sa Medikal na Exemption
May karapatan kang siyasatin, repasuhin, at makatanggap ng kopya ng iyong dokumentasyon para sa Medical Exemption Request (MER). Dapat ikaw ang indibidwal, o ang magulang, tagapag-alaga, o personal na kinatawan ng indibidwal na hinihingan mo ng dokumentasyon. Para humiling ng dokumentasyon ng iyong mga dokumento para sa Medical Exemption Request, pakigamit ang link sa ibaba para i-download ang form ng kahilingan.
Pindutin ang link sa ibaba upang i-download ang form ng kahilingan na maaaring punan. Pagkatapos makumpleto ang form, pakipadala ito sa:
Kagawaran ng mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan
DHCS/MEDI-CAL FI
PO Box 526018
Sacramento, CA 95852-6018
(916) 636-1980
Indibidwal, Magulang, Tagapangalaga, o Personal na Kinatawan
Kung ikaw ang indibidwal, magulang, tagapag-alaga, o personal na kinatawan, tingnan ang DHCS Form 6236 Request for Authorization for Release of Protected Health Information.