Tahanan Mga Serbisyo Rekord ng Datos ng Tatanggap (STD 204) ​​ 

Rekord ng Data ng Binabayaran (STD 204)​​ 

Maaaring iproseso ng Third Party Liability and Recovery Division (TPLRD) ang isang kahilingan sa pagbabayad upang ibalik ang mga sobrang bayad, mga maling pagbabayad, at mga dobleng pagbabayad, na ginawa ng mga tagadala ng health insurance, provider, miyembro ng Medi-Cal, at abogado. Kasama sa iba pang mga pagbabayad ang Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP) at ang Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program.​​ 

Nagbago na ang proseso ng pagbabayad ng TPLRD. Iniaatas ng mga batas ng estado at pederal na ang lahat ng mga pagbabayad na maaaring iulat ay dapat tukuyin at iulat sa Payee Data Record (STD 204) form. Kabilang dito ang anumang departamento ng estado na nakikilahok sa isang transaksyon na nagreresulta sa pagbabayad sa sinumang indibidwal o entidad na hindi isang entidad ng gobyerno.​​ 

Awtoridad ng Batas:​​ 

  • Mga seksyon 8422.19 at 8422.190ng Manwal ng Administratibo ng Estado​​ 
  • Seksyon 3402(t)Code ng Panloob na Kita​​ 

Simula Enero 1, 2012, hihilingin ng TPLRD na kumpletuhin ang isang STD 204 form para sa lahat ng bayad sa sinumang indibidwal o entidad na hindi isang entidad ng gobyerno. Dapat kumpletuhin ng tatanggap ang form na ito at itatago sa isang kumpidensyal na file ng Department of Health Care Services (DHCS) bago humiling ng refund o bayad.​​ 

Maaaring i-download ang form gamit ang link na ito: STD 204. Pakibasang mabuti ang mga tagubilin na nakasaad sa ikalawang pahina ng STD 204 bago kumpletuhin ang form. Kung ang isang STD 204 ay hindi maayos na nakumpleto gaya ng nakasaad sa mga tagubilin at naihain sa DHCS, ang iyong kahilingan sa refund o pagbabayad ay maaaring tanggihan. Kung magbago ang pangalan at/o address ng tatanggap, dapat magsumite ang tatanggap ng bagong STD 204 kasama ang kanilang kasalukuyang impormasyon.​​ 

Maaaring kontakin ng tatanggap ng bayad na humihingi ng bayad ang kanilang kinatawan ng TPLRD Program para sa mga tagubilin sa elektronikong pagpapadala ng kopya ng nakumpletong STD 204. Ang orihinal na nilagdaang kopya ng nakumpletong STD 204 ay dapat ipadala sa isa sa mga sumusunod na adres sa ibaba, o ayon sa tagubilin ng kinatawan ng iyong Program .​​ 

TPLRD Mailing Address:​​ 

Department of Health Care Services
Dibisyon ng Pananagutan at Pagbawi ng Ikatlong Partido, MS 4720
PO Box 997425
Sacramento, CA 95899-7425​​