Report a New Case and Case Updates – Online Forms
The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
Mag-ulat ng Bagong Kaso (Hakbang 1):
Magsumite ng isang bagong abiso ng kaso para sa bawat miyembro ng Medi-Cal na sangkot sa isang insidente ng personal na pinsala. Ang paulit-ulit na pagsusumite ay maaaring magresulta sa pagkaantala ng pagproseso. Dapat kasama sa bagong abiso ng kaso ang mga sumusunod upang matugunan ang mga kinakailangan sa pag-uulat alinsunod sa seksyon 14124.73(c ng W&I Code):
- Date of the Medi-Cal member’s injury.
- Ang Medi-Cal ID number ng Miyembro na nakalista sa kanilang Benefits Identification Card (BIC), o Social Security Number.
- Contact information of the liable third party or insurer.
- Impormasyon sa pakikipag-ugnayan ng administrador ng mga claim sa insurance, kasama ang kanilang numero ng claim.
- Impormasyon sa pakikipag-ugnayan ng sinumang abogado ng depensa na kumakatawan sa mananagot na ikatlong partido o kompanya ng seguro.
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.
Mga Update sa Kaso (Hakbang 2):
- Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.
- Magbigay ng update sa kaso kung mayroon kang bagong impormasyon na iuulat o dokumentasyon na ibibigay para sa isang kasalukuyang kaso. Para sa mga layuning pangseguridad, hindi kami tumatanggap ng digital media.
Personal na Pinsala (PI)
PI – Step 1
Mag-ulat ng Bagong Kaso (Form ng Abiso sa Personal na Pinsala)
PI – Step 2
Magbigay ng Update sa Kaso o Dokumentasyon (Lahat ng Iba Pang Notification)
PI – Step 3
Magbayad ng Medi-Cal Lien Online
Iba pa
Hilingin ang Katayuan ng isang Bukas na Kaso
Kabayaran sa mga Manggagawa (WC)
WC – Step 1
Magsumite ng bagong abiso sa claim o impormasyon sa isang umiiral nang claim
Please Note: a response will be provided only if DHCS is asserting a Medi-Cal lien.
WC – Step 2
Pay online
Sari-saring anyo
Pinamamahalaang Pangangalaga
Pagsusumite ng Nag-iisang Miyembro ng Managed Care
Form ng Managed Care Multi-Member