Pormularyo ng Pahintulot sa Isterilisasyon at mga Kagamitan sa Edukasyon sa Isterilisasyon
Kapag kumukuha ng may kaalamang pahintulot para sa mga serbisyo ng isterilisasyon para sa Medi-Cal at Family PACT, dapat gamitin ng mga tagapagbigay ng serbisyo ang form na Pahintulot para sa Isterilisasyon (DHCS 8649) . Ito lamang ang form ng pahintulot para sa isterilisasyon na tinatanggap ng DHCS. Dapat kumpletuhin ang form alinsunod sa mga tagubiling nakabalangkas sa seksyong Sterilization (Ster) na matatagpuan sa Bahagi 2 ng Medi-Cal Provider Manual.
Pahintulot para sa Isterilisasyon
Alinsunod sa California Code of Regulations (22 CCR § 51305.3 Proseso ng May Kaalamang Pahintulot para sa Isterilisasyon), ang mga indibidwal ay dapat bigyan ng kopya ng form ng pahintulot at ng buklet tungkol sa isterilisasyon na inilathala ng Kagawaran.
Isterilisasyon para sa mga Babae
Isterilisasyon para sa mga Lalaki
Mga Madalas Itanong
Tanong 1: Maaari ba nating paikliin ang mga pangalan ng pasyente sa form, basta't pare-pareho ang mga ito sa buong form?
Sagot 1: Ang pangalan ng pasyente ay dapat na pare-pareho sa buong Pahintulot para sa Isterilisasyon (DHCS 8649) at dapat tumugma sa pangalan ng pasyente sa claim.
Tanong 2: Sa seksyon ng interpreter, kinakailangan ba iyon para sa mga serbisyong inihahatid nang malayuan?
Sagot 2: Kinakailangan ang lagda ng interpreter gaya ng nakasaad sa mga tagubilin.
Kung mayroon kayong iba pang mga katanungan tungkol sa mga serbisyo ng isterilisasyon na hindi natugunan dito, mangyaring makipag-ugnayan sa Department of Health Care Services, Office of Family Planning sa FamilyPact@dhcs.ca.gov