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2026 年 3 月更新 計劃的完整性意味著納稅人的錢花在正確的地方：照護需要的人。 DHCS 使用強大的監督、先進的資料分析、稽核、詐欺調查、暫停付款、成本回收、終止提供者的合約，以及與執法單位的合作，來預防和處理詐欺、浪費和濫用問題，並追究不良行為者的全部責任。 在 Medi-Cal 中，「欺詐、浪費和濫用」是什麼意思？
當 Medi-Cal 的資金被濫用或透過非法行動被盜用時，就會發生詐欺、浪費和濫用的情況。這可能包括為從未提供的服務開立帳單、編碼歪曲所提供的服務、提交虛假資訊、歪曲資格或收取不必要的醫療服務/福利費用。 這也可能涉及有人向個人提供金錢、禮物或其他獎勵，以交換其申請福利，或向現有會員提供其 Medi-Cal 身份資訊，最終用於提交虛假索賠的計劃。這些行為違反了計劃規則，並奪走了真正需要照護的人的資源。 DHCS 如何預防、 偵測 並處理 詐欺？
- 提供商註冊： 在醫療服務提供者為 Medi-Cal 會員提供服務之前，DHCS 會進行嚴格檢查，以防止 以下欺詐行為：
- 驗證 所需的 執照和認證
- 檢查聯邦和州的排除清單
- 審查所有權詳細資料 以識別 被禁止的個人
- 對風險較高的醫療服務提供者進行實地視察
- 必要 時執行指紋和背景調查
- 遵循聯邦指引 Medicaid 提供者註冊彙編
- 未能 符合註冊要求的 準醫療服務提供者 會被有效地 禁止 參與計劃， 從 而防止 在 這些服務提供者被 允許 參與 的 情況下發生 潛在的欺詐行為 。 DHCS 也會對已登記的醫療服務提供者進行監督，以確保他們繼續符合計劃 的要求，並且 會 根據聯邦指引 重新審核醫療 服務 提供者 。
- 審計& 調查： 由全州各地辦事處的稽核人員、宣誓調查員、臨床醫生和資料科學家所組成的跨領域團隊，會 監督醫療服務提供者和 Medi-Cal 索賠，以 偵測 和 阻止濫用 情況：
- 使用 先進的資料分析 來 偵測 不尋常的帳單模式。
- 審計和調查 高風險的提供者。 預防詐騙的 一個 目標 是 識別 ， 並在 詐騙 計劃 擴散 之前 盡早 制止 。
- 根據 可信的詐 欺 指控 ， 將嚴重案件 轉介至加州司法部的 Medi-Cal 詐欺和虐待老人處，進行刑事 和民事 起訴。
- 與健康計劃的特別調查單位合作，以分享資料、協調調查，並在全州範圍內加強詐騙偵測。這種合作使預防詐欺成為 DHCS 和醫療計劃的共同責任。
- 第三方責任與追討處： DHCS 確保 Medi-Cal 僅在無 其他方負責的情況下 支付 ：
- 從傷害和 意外 案件、勞工賠償索賠和遺產中追討金錢 。
- 使用 留置權、抵銷和法律行動來收回不當付款。
- 適當時 將費用轉移到其他健康保險 。
- Medi-Cal 資格： DHCS 確保只有符合資格的人才能獲得 Medi-Cal，從而防止濫用資金 ：
- 檢查 收入、居住地、移民 身份、殘障狀況和 身份。
- 在申請和續期時審核 資格（每年一次，部分成人自 2027 年起每六個月一次）。
- 使用電子支票確認資訊，防止在多個州重複註冊。
- 每季 稽核 各縣 ，以確保符合資格規定。
當 DHCS 識別 欺詐？
DHCS 採取下列措施迅速保護 Medi-Cal 和納稅人的金錢： - 停止向接受調查的提供商付款
- 將欺詐的 醫療服務提供者 暫停 或 除名
- 根據可信的欺詐指控， 將嚴重案件 轉交 加州司法部進行刑事 或民事 起訴
- 透過法律行動追回資金
我該如何 保護 我的加州醫療保險受益人識別 卡 (BIC)？
- 接受醫療護理時 ，切勿 將您 的 BIC 分享給除 已登記 的 Medi-Cal 醫療服務提供者或授權代表 以外的任何人 。
- 避免 以現金、禮品卡或其他獎勵 換取 您的加州醫療保險 或個人 資料的 騙局 ，尤其 是當 他們提供 未 要求的 服務 或治療或 相關的 來交換您的 資料 。
- 留意一些警示訊號，例如意外的帳單或關於您 沒有 使用或 申請 的福利的郵件 。
- 如果您懷疑 使用不當， 聯絡 您當地的 縣公所 申請補發卡， 並透過 DHCS的 聯絡 選項 報告涉嫌詐騙 ，網址為 制止 Medi-Cal 詐騙 。
我是 Medi-Cal 提供者。 如果我懷疑我的 全國提供者識別碼 (NPI) 被濫用，我該怎麼做 ？
大多數 Medi-Cal 提供者承諾誠實地為病人服務，並遵守計劃規則。如果您認為您的 NPI 遭到詐騙，請立即採取行動以保護您的執業和 Medi-Cal 資源。透過以下途徑向 DHCS 報告可疑的濫用情況 制止 Medi-Cal 詐騙 選項。 報告時，請包括您的 NPI、濫用的任何詳細資訊，例如日期、索賠號碼或涉及的付款人，以及任何輔助文件，例如匯款或截圖。 NPI 是公開的，但醫療服務提供者應採取所有合理的步驟，以確保其 NPI 不會被濫用。 防止濫用 NPI的提示 ：
- 定期監控您的帳單活動，查看是否有不 尋常的索賠或您 沒有 提供的服務 ，或未知的開票人/付款人。
- 保護您的憑證，並限制只有授權人員才能存取。
- 就詐欺風險和報告義務對您的團隊進行培訓。
- 保持執照和認證的最新狀態，並遵循 Medi-Cal 計劃 的要求。
- 對 詐騙 提高警覺 ， 如果懷疑有人濫用，請 及早舉報 。 核實 您的 個人 資料資訊， 如上所示 。 恩普雷斯 例如 執業地點、分類、聯絡資訊 ，並更新任何不正確的 資訊 。 您也可以 直接透過 NPPES 報告可疑的濫用情況，以標示該記錄 。
- 如果您的 NPI 已被濫用，您 也許能夠 取得新的 NPI，但 您需要 透過以下途徑完成所有必要的要求 恩普雷斯 。
我該如何報告可疑的詐欺、浪費或濫用？
任何人都可以舉報懷疑詐騙 - 包括 Medi-Cal 會員 和 Medi-Cal 提供者 （醫生、牙醫、行為醫療專業人 員 、藥房、醫療 供應商及其他） 。報告可以匿名。 - 24/7 熱線： (800)822-6222
- 線上： https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- 電子郵件: fraud@dhcs.ca.gov
- 郵件：
Medi-Cal 詐欺投訴 - 接案單位
審計與調查
PO Box 997413, MS 2500
加州薩克拉門托 95899-7413
