計劃完整性
什麼是計劃完整性？
計劃完整性意味著納稅人的錢用在正確的地方：為需要的人提供照護。DHCS 負責監督 Medi-Cal，這是全國最大的 Medicaid 計畫，為超過 1,400 萬加州人（每三位居民中就有一位以上）提供服務，每年管理的經費超過 2,000 億美元。
To protect Medi-Cal, DHCS uses strong oversight, audits, fraud detection, investigations, cost recovery, and partnerships with law enforcement. Most providers and members follow the rules, but preventing fraud, waste, and abuse, and ensuring that Medi-Cal is the payer of last resort, is critical so every dollar goes where it should.
DHCS 如何保護 Medi-Cal
- 提供者註冊：在提供者加入 Medi-Cal 之前，DHCS 會仔細篩選申請，以確保它們符合嚴格的州及聯邦要求：
- 篩選：核對聯邦排除清單和終止資料庫。
- 執照和認證：提供者必須維持適當的營運授權。
- 所有權和控制權：DHCS 要求服務提供者披露所有所有者和擁有控制權益的個人，並提供可識別的詳細資料。提供者還必須證明他們擁有合法、全面營運的企業，並有適當的設施、員工、保險，以及已簽署的租約或所有權證明，以確保透明度和合規性。
- 現場訪問和背景調查：對於高風險的提供者，DHCS 會進行親自探訪、打指模以及行政和犯罪背景調查。
- 凍結註冊：DHCS 可以暫時停止詐欺風險較高的醫療服務提供者類型的投保。
- 審計& 調查：DHCS 在全州各地的現場辦公室擁有一支由稽核人員、宣誓調查員、臨床醫生和資料科學家組成的全州性團隊。加利福尼亞州是全美僅有的兩個州之一，在這兩個州中，醫療補助機構僱用全副武裝、宣過誓的太平紳士，具有執行搜查令的合法能力。
- 稽核：審核醫療、牙科及行為健康計劃和服務提供者，以確認服務和帳單是否正確。
- 詐欺偵測：先進的資料分析可在付款前辨識可疑的索賠。
- 調查：DHCS 調查投訴和詐欺線索，必要時停止付款和終止服務提供者的合約，並追回資金。
- 與 Medi-Cal 健康計劃合作：DHCS 與各計劃的計劃誠信團隊合作，以分享資料、協調調查，並將計劃誠信作為全州共同的優先處理項目。
- 執法合作：DHCS 將可信的欺詐案件轉交給加州司法部進行刑事起訴。
- 第三方責任& 復原：Medi-Cal 是最後的付款人。DHCS 確保其他各方先行付款，並在必要時從以下各方收回資金：
- 有責任的第三方：從涉及 Medi-Cal 會員的和解、判決或裁決中追討款項，當第三方對傷害（如車禍、瀆職案件、工傷賠償索賠及遺產）負有責任時。
- 其他健康保險：透過確認會員是否有其他應先支付的保險，避免不必要的 Medi-Cal 費用。DHCS 也可能在符合成本效益的情況下為有特定醫療狀況的會員支付保費，每年可節省數十億美元。
- 提供者多付的款項：從稽核和追溯調整中收回資金。
- Medi-Cal 資格：DHCS 確認只有符合資格的加州人才能獲得 Medi-Cal 福利。
- 資格檢查：申請人在入會時接受篩檢，並每年接受篩檢（自 2027 年 1 月起，部分成人將每六個月接受一次資格檢查）。
- 電子資料比對：確認收入、身分及其他資格因素。
- 居住地驗證：每季檢查可防止在一個以上州註冊
- 合規審查：DHCS 審核縣案例檔案並加強政策以減少錯誤和不當付款。
資源
- 保護Medi-Cal ： DHCS的Program誠信記錄（2026 年 10 月）
- Program完整性資訊圖（2026 年 10 月）
- CMS Deferral Letter Quarter 3 2026 (October 2026)
- DHCS關於IHSS延期的聲明（2026年7月）
- CMS延期函 2026年第二季（2026年7月）
- 對 CMS 有關提供者重新驗證策略的回應（2026 年 6 月）
- DHCS 有關 IHSS 延遲 （2026 年 5 月） 的新聞稿
- CMS延期函 2026年第一季（2026年5月）
- 常見問題 (2026 年 3 月)
- 回應 CMS 對「計畫完整性行動計畫」的要求（2026 年 2 月）
- 計劃完整性概況（2026 年 1 月）
- 美國醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 要求提交專案誠信行動計劃（2026 年 1 月）
