什麼是計劃完整性？
計劃完整性意味著納稅人的錢用在正確的地方：為需要的人提供照護。DHCS 負責監督 Medi-Cal，這是全國最大的 Medicaid 計畫，為超過 1,400 萬加州人（每三位居民中就有一位以上）提供服務，每年管理的經費超過 2,000 億美元。
為了保護加州醫療保險，DHCS 採用強大的監督、審計、詐騙偵測、調查、成本回收以及與執法機關合作。大多數的醫療服務提供者及會員都遵守規定，但防止欺詐、浪費及濫用，並確保 Medi-Cal 是最後的付款人，是非常重要的，這樣才能讓每一塊錢都用在應該用的地方。
DHCS 如何保護 Medi-Cal
-
提供者註冊：在提供者加入 Medi-Cal 之前，DHCS 會仔細篩選申請，以確保它們符合嚴格的州及聯邦要求：
- 篩選：核對聯邦排除清單和終止資料庫。
- 執照和認證：提供者必須維持適當的營運授權。
- 所有權和控制權：DHCS 要求服務提供者披露所有所有者和擁有控制權益的個人，並提供可識別的詳細資料。提供者還必須證明他們擁有合法、全面營運的企業，並有適當的設施、員工、保險，以及已簽署的租約或所有權證明，以確保透明度和合規性。
- 現場訪問和背景調查：對於高風險的提供者，DHCS 會進行親自探訪、打指模以及行政和犯罪背景調查。
- 凍結註冊：DHCS 可以暫時停止詐欺風險較高的醫療服務提供者類型的投保。
-
審計& 調查：DHCS 在全州各地的現場辦公室擁有一支由稽核人員、宣誓調查員、臨床醫生和資料科學家組成的全州性團隊。加利福尼亞州是全美僅有的兩個州之一，在這兩個州中，醫療補助機構僱用全副武裝、宣過誓的太平紳士，具有執行搜查令的合法能力。
- 稽核：審核醫療、牙科及行為健康計劃和服務提供者，以確認服務和帳單是否正確。
- 詐欺偵測：先進的資料分析可在付款前辨識可疑的索賠。
- 調查：DHCS 調查投訴和詐欺線索，必要時停止付款和終止服務提供者的合約，並追回資金。
- 與 Medi-Cal 健康計劃合作：DHCS 與各計劃的計劃誠信團隊合作，以分享資料、協調調查，並將計劃誠信作為全州共同的優先處理項目。
- 執法合作：DHCS 將可信的欺詐案件轉交給加州司法部進行刑事起訴。
-
第三方責任& 復原：Medi-Cal 是最後的付款人。DHCS 確保其他各方先行付款，並在必要時從以下各方收回資金：
- 有責任的第三方：從涉及 Medi-Cal 會員的和解、判決或裁決中追討款項，當第三方對傷害（如車禍、瀆職案件、工傷賠償索賠及遺產）負有責任時。
- 其他健康保險：透過確認會員是否有其他應先支付的保險，避免不必要的 Medi-Cal 費用。DHCS 也可能在符合成本效益的情況下為有特定醫療狀況的會員支付保費，每年可節省數十億美元。
- 提供者多付的款項：從稽核和追溯調整中收回資金。
-
Medi-Cal 資格：DHCS 確認只有符合資格的加州人才能獲得 Medi-Cal 福利。
- 資格檢查：申請人在入會時接受篩檢，並每年接受篩檢（自 2027 年 1 月起，部分成人將每六個月接受一次資格檢查）。
- 電子資料比對：確認收入、身分及其他資格因素。
- 居住地驗證：每季檢查可防止在一個以上州註冊
- 合規審查：DHCS 審核縣案例檔案並加強政策以減少錯誤和不當付款。
