品質扣留與激勵專案
加州健康照護服務部 (DHCS) 於 2024 曆年 (CY) 推出品質扣款與獎勵 (QWI) 計畫，以改善 Medi-Cal 會員的照護品質。本計畫獎勵 Medi-Cal 管理性護理計劃 (MCP) 改善符合 DHCS 全面品質策略 (CQS) 和 大膽目標 的品質指標。
專案概覽
QWI 計畫包含兩個部分：
- 品質保留： MCP 的部分付款會被扣留，但可根據主要品質指標的表現賺回。
- 品質獎勵： MCP 未賺回的預扣款項將用於資助該計畫的獎勵部分。如果 MCP 能夠減少差異並改善對服務不足人口的照護，則可獲得額外付款。
MCP 合約下的 Medi-Cal 扣款和獎勵安排受聯邦法規第 42 篇第 438.6 (b)(2) 和 (b)(3) 節的監管，並遵循該節的所有規定。
本計畫每年都會進行評估，並根據評估結果進行更新。 QWI 計畫符合以價值為基礎的策略。它獎勵在價值的關鍵組成部分（包括臨床品質、會員體驗和健康公平）上有較高表現的人。
質量保留
該計畫的品質預扣部分獎勵 MCP 在特定的管理式醫療責任設定(MCAS) 和消費者醫療服務提供者與系統評估 (CAHPS) 品質措施上的表現。MCP 會扣留最終認證按人計算費率的某個百分比。
衡量 MCP 績效的標準如下：
- 控制高血壓 (CBP)
- 糖尿病患者血糖狀況評估 (>9%) (GSD)
- 產前與產後護理：產後護理 (PPC-Pst)
- 產前與產後護理：產前照護的及時性 (PPC-Pre)
- 兒童與青少年健康照護探訪 (WCV)
- 出生後前 30 個月的嬰兒健康檢查：15 到 30 個月 (W30-2)
- 出生後前 30 個月的嬰兒健康檢查：前 15 個月 (W30-6)
- 兒童免疫狀況：組合 (CIS-10)
- 青少年免疫接種 (IMA)
- CAHPS 快速獲得照護：成人
- CAHPS Getting Care Quckly：兒童
- CAHPS 獲得所需的照護：成人
- CAHPS 獲得所需的照護：兒童
適用 QWI 計畫的 MCP 的最終核證按人計算費率中扣留的金額，是根據所有費率單元的下限基本按人計算費率（未扣除附加項目）計算，且不包括產科補助付款。MCP 可根據措施的績效賺回全額扣款。
任何 MCP 在 2024 CY 年新加入縣級，且目前外部品質審核組織系統中不存在 MCP 特定資料，則僅在 2024 CY 年排除在該計劃之外。
- 預扣金額： 預扣 MCP 付款的一小部分（2024 財政年度為 0.5% ，2025 和 2026 財政年度為 1.0% ）。在未來幾年，DHCS 可能會實施更大百分比的預扣（因為在其他情況下，較高百分比的預扣更為有效）。
- 績效指標： MCP 使用標準化的指標來評估臨床醫療品質、會員體驗和健康公平性。
- 計分： MCP 最多可獲得 100 分。如果達到臨界分數（2024 憑證年度為 80 分，2025 憑證年度為 65 分，2026 憑證年度為 85 分），則退還全額扣款。得分低於 25 分的計劃可賺回 0% 的預扣。未來年度的點數門檻尚未確定，可能會提高。
- 使用特定的分數分配方法，每項品質評量的最終分數將取達成或改善分數中的較高者。
- 達成：達到設定的全國品質保證委員會 (NCQA) 醫療保健成效資料與資訊集 (HEDIS) 全國基準臨界值即可獲得分數。
達標標準（可得 10 分）
| 所得點數
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大於或等於第 66.67個百分位數
| 10.0
|
大於或等於第50個百分位數，小於第 66.67個百分位數
| 7.5
|
大於或等於第 33.33百分位數，小於第50 百分位數
| 5.0
|
大於或等於第25個百分位數，小於第 33.33個百分位數
| 2.5
|
低於第25個百分位數
| 0.0
|
- 進步 (Imporvement)：根據 MCP 與 NCQA HEDIS 第 90 百分位數基準之前測量年度指標比率的差距縮小程度來計分。
改善標準 (10 分)
(差距縮小至第90個百分位數)
| 所得點數
|
大於或等於 25% 缺口封閉
| 10.0
|
大於或等於 20% 縫隙封閉，小於 25% 縫隙封閉
| 8.0
|
大於或等於 15% 縫隙封閉，小於 20% 縫隙封閉
| 6.0
|
大於或等於 10% 縫隙封閉，小於 15% 縫隙封閉
| 4.0
|
大於或等於 5% 縫隙封閉，小於 10% 縫隙封閉
| 2.0
|
維修/化
| 0.0
|
品質激勵
品質獎勵旨在獎勵 MCP 減少種族和民族差異，從而促進醫療公平。MCP 未賺回的預扣款項將用於資助該計畫的獎勵部分。所有 MCP 均可獲得獎勵金，不論其扣款表現如何。
付款須符合《42 CFR》第 438.6 (b) (2) 條的規定，即獎勵金不超過獎勵安排涵蓋的註冊人或服務所歸屬於註冊人士或服務的資本支付價值的百分之五。
- 經費：未賺取的預扣款項將轉用於支持此獎勵。
- 健康公平重點：獎勵針對改善歷來表現較差的種族和民族群體的照護。在某些情況下，被識別的種族和民族小群體可能面臨並非由種族主義驅動的問題，而是其他照護障礙。這些其他障礙可能包括地理、社會經濟，以及影響健康結果的其他健康社會驅動因素。
- 計分：MCP 根據其差距縮小績效對照設定的百分位數門檻（NCQA HEDIS 第 66.67百分位數）獲得分數，不設下限。
改善標準 (10 分)
(差距縮小至 66.67百分位數)
| 所得點數
|
大於或等於 25% 差距縮小或比率大於或等於第 66.67百分位數
| 10.0
|
大於或等於 20% 縫隙封閉，小於 25% 縫隙封閉
| 8.0
|
大於或等於 15% 縫隙封閉，小於 20% 縫隙封閉
| 6.0
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大於或等於 10% 縫隙封閉，小於 15% 縫隙封閉
| 4.0
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大於或等於 5% 縫隙封閉，小於 10% 縫隙封閉
| 2.0
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維修/化
| 0.0
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如需其他資訊，請參閱以下連結的方法函。
資源
