加州聽證會保護專案表格​​ 

由於收到的報告數量較多，您將不會收到已收到報告的確認訊息。 請僅使用聽力保護專案(HCP) 表格。 有關電子郵件、傳真或郵寄說明，請參閱下面列出的郵寄說明。​​   

要查看表單或將表單儲存到您的計算機，您必須安裝 Adobe Acrobat。 如果您沒有 Adobe Acrobat Reader，可以從AdAdobe 網站（不是 DHCS）免費下載最新版本的 Acrobat Reader。​​   

HCP 表格 — 請僅使用下面提供的州 HCP 表格​​ 

• 聽力測試年度報告 PM 100 (pdf)
  此表格可以透過電子郵件、傳真或郵寄給 HCP。請參閱以下說明。​​ 
• 聽證會篩選請求豁免 PM 359 (pdf)
  請注意：此表格可以透過電子郵件、傳真或郵寄方式發送給 HCP。請參閱以下說明。​​ 
• 學校聽力測試師註冊申請 DHCS 101 (pdf)
  ** 請注意：此表格包含機密資訊和/或需要原始簽名。
  該表格需要郵寄到下面列出的HCP 地址。​​ 
• 打算提供聽力測試服務的機構註冊 PM 210 (pdf)
  ** 請注意：此表格包含機密資訊和/或需要原始簽名。
  此表格需要郵寄到下面列出的HCP 地址。​​ 

如果儲存或透過電子郵件發送您的表格​​ 

1. 表格為 PDF 表格，您必須安裝 Adobe Acrobat Reader。 如果您沒有 Adobe Acrobat Reader，可以從AdAdobe 網站（不是 DHCS）免費下載最新版本。​​  
2. 在表格中輸入學區名稱，儲存並關閉表格​​ 
3. 重新開啟表單以確保您的資料和/或變更已儲存​​ 
4. 在表格中輸入您的數據​​  
5. 儲存並關閉表單​​ 
6. 在透過電子郵件發送表格之前，請檢查表格以確保您的所有資料均已保存​​ 
7. 將表格透過電子郵件發送至下面列出的 HCP 電子郵件地址​​ 
8. 請僅使用本網站提供的 HCP 表格​​ 
9. 請注意：只能透過電子郵件或傳真發送 PM 100 和 PM 359 表格。 所有其他需要原始簽名和/或包含機密資訊的表格必須郵寄到下面列出的地址。​​  

郵寄說明​​ 

• 電子郵件： hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov請注意：只能透過電子郵件、傳真或郵寄方式發送 PM 100 和/或 PM 359 表格。 所有其他表格都需要原始簽名和/或包含機密信息，並且必須郵寄到下面列出的 HCP 地址。​​ 
• 傳真：(916) 323-5316 - 請注意：只能透過電子郵件、傳真或郵寄方式發送 PM 100 和/或 PM 359 表格。 所有其他表格都需要原始簽名和/或包含機密信息，並且必須郵寄到下面列出的 HCP 地址。​​ 
• 郵寄： ** 所有表格可郵寄至下列 HCP 地址。​​  

聽力保護專案
兒童醫療服務
衛生保健部
PO 信箱 997413，MS 8102
薩克拉門托，CA 95899-7413​​