加州醫療保險安寧療護服務常見問題集 (FAQ)
1 月更新23 、2026
表格和流程 (Attestation& NOE)
DHCS 8052 選擇通知 (NOE) 表格與新的線上 Medi-Cal 安寧療護計畫聲明表格有何不同？
在 Medi-Cal 安寧療護選擇程序中，這兩種表格有不同但相關的用途：
- DHCS 8052 - 選擇安寧療護通知 (NOE) 表格 - 記錄加州醫療保險付費服務 (FFS) 會員選擇安寧療護服務，並取得他們的知情同意和原始簽名（或其法定監護人/授權代表的簽名）。 必須由合格的安寧療護人員 (QHP) 在輔導會員後完成。 保留在會員的醫療記錄中；不提交給 DHCS。 必須在 DHCS 要求時或在州/聯邦審計時提供。
- 加州醫療保險安寧療護專案計畫聲明表格- Medi-Cal Hospice Program Attestation Form- 作為正式通知 DHCS 會員已選擇安寧療護服務。 由安寧療護提供者在選擇日期後五（5）個日曆天內線上填寫。 提供者證明已符合所有要求，包括使用 DHCS 8052 取得知情同意。 自 2026 年 3 月起必須提交；不再接受電子郵件或紙本提交。
誰可以簽署 Medi-Cal 安寧療護計畫聲明書？
只有 HSC 第 1746.50 節所定義的合格安寧療護人員 (QHP)（例如醫師、註冊護士、LVN、醫務社工、靈性輔導師、顧問）。
如果 QHP 無法提供，辦公室人員可以填寫表格嗎？
可以，但 QHP 必須在表格上簽名。
同一 QHP 是否需要同時簽署「聲明表」和「NOE 表」？
DHCS 建議由同一 QHP 簽署兩份表格，但任何 QHP 均可簽署聲明表格。
聲明書可以由註冊護士或註冊護士簽署嗎？
是的。兩者都被視為 QHP。
提交「聲明表」的時間是什麼？
在會員選擇安寧療護的五 (5) 個日曆天內。
提交後是否可以更新聲明表格？
如果需要更正，必須提交新表格。
醫療服務提供者在提交「聲明表」後會收到確認嗎？
是的。我們將發送一封確認電子郵件。醫療服務提供者應在 MEDS 中驗證 900 代碼。
如果會員撤銷安寧療護或轉院怎麼辦？
透過電子郵件 MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov 通知 DHCS 的 FFS 會員。MCP 會員需要直接通知計劃。
何謂安寧療護專案宣誓表的「5 天規定」？
在選擇安寧療護的五個日曆天內提交表格（FFS 提交給 DHCS，MCP 提交給計畫）。
5 天規則是否有例外？
是。例外情況包括自然災害、技術故障、新認證的提供者以及追溯資格。
線上安寧療護專案宣告表可以儲存並稍後填寫嗎？
不可以，必須一次完成。
醫療服務提供者在提交安寧療護專案聲明表格後，是否會收到確認函？
是的。我們將發送電子郵件確認。
如果提交的資訊不正確，會發生什麼情況？
錯誤可能會導致自動拒絕或需要重新提交。
雙重資格的會員是否需要安寧療護專案宣告表？
是的。即使 Medi-Cal 是次要的，也需要有效的表格。
什麼 如果成員追溯為 (註1) 或 Medi-Cal？
聯絡安寧療護文員並提供追溯資格證明。
是否可以接受占位診斷代碼？
不需要。需要有效的診斷代碼和醫師證明。
對於提供者
我在哪裡可以找到 DHCS 安寧療護專案計畫的聯絡資訊？
請造訪 DHCS 安寧療護專案計畫網頁或寄電子郵件至 MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov。電話：(916) 552-9200。
安寧療護提供者在為管理性護理計劃 (MCP) 會員登記時，是否遵循相同的程序？
MCP 有自己的流程。DHCS 線上安寧療護專案聲明表格僅適用於付費服務 (FFS) 會員。
醫療服務提供者如何驗證 Medi-Cal 會員的資格？
對 FFS 會員使用 Medi-Cal 資格驗證系統 (EVS)，或直接聯絡 MCP。
帳單& 償付
什麼是「900 代碼」？為什麼它很重要？
900 代碼是 DHCS 收到有效的安寧療護計畫申請表後加到 Medi-Cal 帳單系統的獨特指標。沒有此代碼的索賠將被拒絕。
安寧療護專案申報表的提交對補償有何影響？
無表格 = 無 900 代碼 = 無付款。遲交或遺失表格會導致申請被拒。
如果我錯過了五天的提交截止日期，該怎麼辦？
逾期提交的表格不符合規定，只能從收到表格之日起獲得補償。
如果安寧療護選擇表格或附錄表格被拒絕怎麼辦？
安寧療護文員將儘快通知安寧療護機構必要的更正。
我在哪裡可以找到 DHCS 安寧療護專案計畫的聯絡資訊？
DHCS 安寧療護計畫網頁上有聯絡人、資源和最新更新。您可以將問題電 郵至MCHospiceClerk@DHCS.ca.gov 或致電 (916) 552-9200。
安寧療護服務提供者必須在會員選擇安寧療護日期後的五（5）個日曆日內提交「聲明表」：
是的。DHCS 可能允許在有限的情況下有例外，例如：
對於上述任何一種例外情況，請注意DHCS只會在延遲並非安寧療護提供者所能控制，且安寧療護提供者的作為或不作為沒有在其他方面促成或導致延遲的情況下，接受遲交的證明表格。除非 DHCS 核准例外，否則根據逾期的 Medi-Cal 安寧療護宣告表所提供的安寧療護服務，將 不 有資格獲得任何報銷。
我如何知道應將表格寄給 DHCS 還是 MCP？
使用以下方式檢查會員在安寧療護選擇日期的資格：
同時檢查是否有追溯的 MCP 註冊，以避免錯誤路由。
這個新程序是否同時適用於 Medi-Cal 付費服務 (FFS) 和管理性護理會員？ 沒有此新程序僅適用於選擇接受安寧療護服務的 Medi-Cal FFS 會員。
雙重資格的 Medi-Cal 會員是否需要 NOE？
是的。即使 Medi-Cal 是次要付款人，而聯邦醫療保險是主要付款人，所有選擇接受安寧療護服務的 Medi-Cal 會員（包括 FFS 和管理性護理）都必須提交有效的安寧療護 NOE 表格。
安寧療護服務提供者是否需要為符合 Medicare/Medi-Cal 雙重資格的會員提交安寧療護申報表，而安寧療護服務提供者只為其向 DHCS 或 Medi-Cal MCP 提交房& 膳食索賠要求付款？
是的。DHCS 或 Medi-Cal MCP 必須提交有效的安寧療護申報表並存檔，才能向安寧療護服務提供者報銷食宿費用。
如果個人在入院時沒有 Medi-Cal，但獲得追溯核准，該怎麼辦？
安寧療護服務提供者有責任在提供安寧療護服務及開立帳單之前，確認 Medi-Cal 會員的資格。此外，安寧療護服務提供者可聯絡 DHCS 安寧療護服務文員以取得進一步協助，網址是MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov。安寧療護服務提供者需要在 Medi-Cal 會員的選擇日期後五 (5) 天內提供追溯資格證明並提交「聲明表」。
安寧療護提供者如何通知 DHCS Medi-Cal 會員撤銷安寧療護服務？
安寧療護服務提供者必須透過電子郵件直接提交 Medi-Cal FFS 會員的撤銷通知至MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov。對於 Medi-Cal 管理性護理會員，安寧療護服務提供者必須直接將該資訊提交給 Medi-Cal 會員的指定 MCP。請注意，這是目前的流程。
安寧療護提供者是否也需要通知 DHCS 有關出院和/或轉院的資訊？
對於 Medi-Cal FFS 會員，安寧療護服務提供者必須及時通知 DHCS；對於 Medi-Cal 管理性護理會員，安寧療護服務提供者必須及時通知指定的 Medi-Cal MCP，說明所有出院和／或轉院的情況，以及出院和／或轉院的原因（例如死亡或遷出服務區等）。
如果 Medi-Cal 會員撤銷，之後又回到安寧療護，安寧療護服務提供者是否需要提交新的安寧療護宣告表？
是的，如果 Medi-Cal 會員撤銷安寧療護，但之後又回到安寧療護，則必須提交新的安寧療護宣誓表並存檔。
如果 Medi-Cal 會員從其他安寧療護轉過來，安寧療護服務提供者是否需要提交新的安寧療護宣告表？
是的，如果 Medi-Cal 會員從一個安寧療護提供者轉到另一個安寧療護提供者，則必須提交新的安寧療護宣誓表並存檔。
如果 Medi-Cal 會員在入院時沒有末期疾病的診斷，該怎麼辦？
在安寧療護服務提供者提交安寧療護宣告表（Hospice Attestation Form）之前，必須要有醫師的末期疾病證明。
是否可以接受占位診斷代碼？
不需要。需要有效的診斷代碼和醫生的末期疾病證明。
