يجوز لمقدمي الخدمات المشرفين، كما هو محدد في سياسة Medi-Cal، استخدام قائمة التحقق هذه كأداة لتتبع وتوثيق أن عامل الصحة المجتمعية (CHW) التابع لبرنامج Medi-Cal والذي يخضع لإشرافهم والذي يعتزمون إصدار فواتير له مقابل الخدمات المقدمة لأعضاء Medi-Cal قد استوفى متطلبات التدريب السنوي المستمر الموضحة في قسم الخدمات الوقائية لعامل الصحة المجتمعية (CHW) من دليل مقدمي خدمات Medi-Cal، والذي تصدره إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS). عند استخدام هذه الأداة، يرجى مراعاة ما يلي: 

• يجب على العاملين الصحيين المجتمعيين إكمال ما لا يقل عن ست (6) ساعات من التدريب الإضافي سنوياً. 

• ينبغي أن يكون التدريب في الكفاءات الأساسية، كما هو موضح في دليل مقدمي خدمات Medi-Cal، و/أو المجالات التخصصية.  

• يجوز للمشرفين على مقدمي الخدمات تقديم و/أو طلب تدريب إضافي في مجالات التخصص الفرعي. 

• يتحمل مقدمو الخدمات المشرفون المسؤولية النهائية عن الاحتفاظ بوثائق تثبت استكمال العاملين الصحيين المجتمعيين الخاضعين لإشرافهم لمتطلبات التعليم المستمر السنوية.  

ملاحظة: هذه الوثيقة مخصصة لتكون أداة اختيارية لمقدمي الخدمات المشرفين ويمكن استخدامها لتكملة الوثائق التي تثبت أن العامل الصحي المجتمعي الفردي قد استوفى متطلبات سياسة Medi-Cal. لا يلزم تقديم هذه الوثيقة إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، ولكن يجب إتاحتها لإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) عند الطلب أو في حالة إجراء تدقيق من قبل الولاية أو الحكومة الفيدرالية.   

القسم أ - معلومات عن العاملين الصحيين المجتمعيين ومقدمي الخدمات المشرفين   

يمكن استخدام هذا القسم لتحديد معلومات كل من العاملين الصحيين المجتمعيين ومقدمي الخدمات المشرفين.  

• اسم/لقب العامل الصحي المجتمعي:

• اسم/لقب مقدم الخدمة المشرف:

• المنظمة المشرفة على مقدم الخدمة:  

• تاريخ بدء العمل:  

• نوع التوظيف (مثلاً: موظف، متعاقد، متطوع)  

القسم ب - سنوي التدريب المستمر متتبع المتطلبات  

يمكن استخدام هذا القسم لتوثيق إتمام التدريب السنوي المستمر المطلوب. يمكن استخدام جدول يحتوي على مواضيع التدريب، ووصف موجز، وعدد الساعات، وتاريخ الإكمال، وتفاصيل مقدم الخدمة المشرف. 

أضف صفحات إضافية حسب الحاجة. 

القسم ج - الشهادة 

يمكن استخدام هذا القسم للتصديق على أن المعلومات الواردة في قائمة التحقق دقيقة. 

شيء من قبيل: "ضع علامة في هذا المربع: أمتلك السلطة القانونية اللازمة لتقديم هذا الإقرار نيابة عن مؤسستي". علاوة على ذلك، أقر، تحت طائلة عقوبة الحنث باليمين، وفقًا للقوانين الفيدرالية وقوانين الولاية المعمول بها وسياسات برنامج Medi-Cal، بأن جميع المعلومات الواردة في نموذج الإقرار هذا صحيحة ودقيقة وكاملة على حد علمي واعتقادي.

قد تتضمن القائمة أيضًا ما يلي:  

• اسم:

• عنوان:  

• بريد إلكتروني:

• هاتف:  

• إمضاء:

• التاريخ.