WebCom Page Main Content
تم التحديث في مارس 2026 نزاهة البرنامج تعني إنفاق أموال دافعي الضرائب بالطريقة الصحيحة: على رعاية الأشخاص الذين يحتاجون إليها. تستخدم DHCS الرقابة القوية، وتحليلات البيانات المتقدمة، وعمليات التدقيق، والتحقيقات في الاحتيال، وتعليق المدفوعات، واسترداد التكاليف، وإنهاء مقدمي الخدمات، والشراكات مع سلطات إنفاذ القانون لمنع ومعالجة الاحتيال والهدر وسوء المعاملة ومحاسبة الجهات الفاعلة السيئة بشكل كامل. ماذا يعني «الاحتيال والهدر وسوء المعاملة» في Medi-Cal؟
يحدث الاحتيال والهدر وسوء المعاملة عندما يتم إساءة استخدام أموال Medi-Cal أو أخذها من خلال إجراءات غير قانونية. يمكن أن يشمل ذلك إعداد الفواتير للخدمات التي لم يتم تقديمها مطلقًا، أو الترميز الذي يحرف الخدمات المقدمة، أو تقديم معلومات خاطئة، أو تحريف الأهلية، أو فرض رسوم على الخدمة/المزايا غير الضرورية طبيًا. قد يشمل أيضًا مخططات يقدم فيها شخص ما أموالًا أو هدايا أو حوافز أخرى للأفراد مقابل التقدم للحصول على المزايا، أو للأعضاء الحاليين لمشاركة معلومات تعريف Medi-Cal الخاصة بهم، والتي تُستخدم في النهاية لتقديم ادعاءات كاذبة. تنتهك هذه الإجراءات قواعد البرنامج وتستنزف الموارد من الأشخاص الذين يحتاجون حقًا إلى الرعاية. كيف تقوم DHCS بمنع الاحتيال واكتشافه ومعالجته ؟
- تسجيل الموفر: قبل أن يتمكن مقدمو الخدمة من خدمة أعضاء Medi-Cal، تجري DHCS فحوصات صارمة لمنع الاحتيال من خلال:
- التحقق من التراخيص والشهادات المطلوبة
- التحقق من قوائم الاستبعاد الفيدرالية والولائية
- مراجعة تفاصيل الملكية لتحديد الأفراد المحظورين
- إجراء زيارات ميدانية لمقدمي الخدمات ذوي المخاطر العالية
- إجراء عمليات التحقق من بصمات الأصابع والخلفية عند الحاجة
- اتباع الإرشادات الفيدرالية في خلاصة تسجيل مزود برنامج Medicaid
- يُحظر فعليًا على مقدميالخدمات المحتملين الذينيفشلون في تلبية متطلبات التسجيل المشاركة في البرنامج وبالتالي منع حدوث الاحتيال المحتمل.هلتم السماح لهؤلاء المزودين بالمشاركة. تقوم DHCS أيضًا بمراقبة مقدمي الخدمات المسجلين لضمان استمرارهم في تلبية متطلبات البرنامج ، وإعادة التحقق من مقدمي الخدمات بما يتفق مع الإرشادات الفيدرالية.
- عمليات التدقيق & التحقيقات: يقوم فريق متعدد التخصصات من المدققين والمحققين المحلفين والأطباء وعلماء البيانات في المكاتب الميدانية في جميع أنحاء الولاية بمراقبة مقدمي الخدمات ومطالبات Medi-Cal لاكتشاف ووقف سوء الاستخدام من خلال:
- استخدام تحليلات البيانات المتقدمة لاكتشاف أنماط الفواتير غير العادية.
- التدقيق والتحقيق مع مقدمي الخدمات ذوي المخاطر العالية. الهدف من منع الاحتيال هو تحديد مخططات الاحتيال وإيقافها في أقرب وقت ممكن.قبل أن تتكاثر.
- إحالة الحالات الخطيرة ، بناءً على ادعاء موثوق بالاحتيال ، إلى قسم الاحتيال الطبي وإساءة معاملة المسنين بوزارة العدل في كاليفورنيا للملاحقة الجنائية والمدنية.
- الشراكة مع وحدات التحقيق الخاصة التابعة للخطط الصحية لتبادل البيانات وتنسيق التحقيقات وتعزيز اكتشاف الاحتيال على مستوى الولاية. هذا التعاون يجعل منع الاحتيال مسؤولية مشتركة عبر DHCS والخطط الصحية.
- قسم مسؤولية الطرف الثالث والاسترداد: تضمن DHCS أن Medi-Cal تدفع فقط عندما لا يكون أي طرف آخر مسؤولاً عن:
- استرداد الأموال من حالات الإصاباتوالحوادث ومطالبات تعويض العمال والعقارات.
- استخدام الامتيازاتوالتعويضات والإجراءات القانونية لاستعادة المدفوعات غير الصحيحة.
- تحويل التكاليف إلى تغطية صحية أخرى عند الاقتضاء.
- أهلية Medi-Cal : يمنع DHCS إساءة استخدام الأموال من خلال ضمان حصول الأشخاص المؤهلين فقط على Medi-Cal من خلال:
- التحقق من الدخل والإقامة وحالة الهجرةوحالة الإعاقة والهوية.
- مراجعة الأهلية عند تقديم الطلب والتجديد (كل عام وكل ستة أشهر لبعض البالغين بدءًا من عام 2027).
- استخدام الشيكات الإلكترونية لتأكيد المعلومات ومنع التسجيل المكرر في ولايات متعددة.
- مراجعة المقاطعات كل ثلاثة أشهر للتأكد من اتباع قواعد الأهلية.
ماذا يحدث عند DHCS يحدد الاحتيال؟
تعمل DHCS بسرعة لحماية Medi-Cal ودولارات دافعي الضرائب من خلال: - إيقاف المدفوعات لمقدمي الخدمات قيد التحقيق
- تعليق أوإزالة مقدمي الخدمات المخادعين من البرنامج
- إحالة الحالات الخطيرة ، بناءً على ادعاء موثوق بالاحتيال، إلى وزارة العدل في كاليفورنيا للملاحقة الجنائية أو المدنية
- استرداد الأموال من خلال الإجراءات القانونية
كيف يمكنني حماية بطاقة هوية المستفيد من Medi-Cal(BIC)؟
- لاتشارك أبدًا BIC الخاص بك مع أي شخص باستثناء مزودي Medi-Cal المسجلين أو الممثلين المعتمدين عند تلقي الرعاية الطبية.
- تجنب عمليات الاحتيال التي تقدم النقود أو بطاقات الهدايا أو غيرها من الحوافز للحصول على Medi-Cal أو معلوماتك الشخصية ، خاصة إذا كانت تقدم خدمة أو علاجًا غير مطلوبة أو ذات صلة مقابل معلوماتك.
- انتبه للعلامات التحذيرية مثل الفواتير غير المتوقعة أو البريد الإلكتروني حول المزايا التي لم تستخدمها أو تتقدم بطلب للحصول عليها.
- إذا كنت تشك في سوء الاستخدام، فاتصل بمنطقتك مكتب المقاطعة للحصول على بطاقة بديلة والإبلاغ عن الاحتيال المشتبه به من خلالخياراتالاتصال الخاصة بـ DHCS على أوقف الاحتيال في Medi-Cal .
أنا مزود خدمة Medi-Cal. ماذا أفعل إذا اشتبهت في إساءة استخدام معرف المزود الوطني (NPI) الخاص بي ؟
يلتزم معظم مزودي Medi-Cal بخدمة المرضى بأمانة واتباع قواعد البرنامج. إذا كنت تعتقد أن NPI الخاص بك يتم استخدامه بشكل احتيالي، فعليك التصرف فورًا لحماية ممارستك وموارد Medi-Cal. أبلغ عن سوء الاستخدام المشتبه به إلى DHCS من خلال أوقف الاحتيال في Medi-Cal خيارات. عند الإبلاغ، قم بتضمين NPI الخاص بك وأي تفاصيل عن سوء الاستخدام مثل التواريخ وأرقام المطالبات أو دافعي الدفع المعنيين وأي وثائق داعمة مثل الامتيازات أو لقطات الشاشة. NPIs متاحة للجمهور، ولكن يجب على مقدمي الخدمة اتخاذ جميع الخطوات المعقولة لضمان عدم إساءة استخدام NPI الخاص بهم. نصائح لمنع إساءة استخدام NPI الخاص بك:
- راقب نشاط الفواتير الخاص بك بانتظام للمطالبات أو الخدمات غير العادية التي لم تقدمها ، أوالمفتورين/الدافعون غير المعروفين.
- قم بتأمين بيانات الاعتماد الخاصة بك وتقييد الوصول إلى الموظفين المعتمدين فقط.
- قم بتدريب فريقك على مخاطر الاحتيال والتزامات الإبلاغ.
- حافظ على التراخيص والشهادات الحالية واتبع متطلبات برنامج Medi-Cal.
- انتبه لعمليات الاحتيال وأبلغ مبكرًا إذا كنت تشك في سوء الاستخدام. تحقق من معلومات ملف التعريف الخاص بك كما هو مدرج في NPPES مثل مواقع الممارسة والتصنيف ومعلومات الاتصال وتحديث أي شيء غير صحيح. يمكنك أيضًا الإبلاغ عن سوء الاستخدام المشتبه به مباشرةً من خلال NPPES لوضع علامة على السجل.
- إذا تم إساءة استخدام NPI الخاص بك، فقد تتمكن من الحصول على NPI جديد، ولكن ستحتاج إلى إكمال جميع المتطلبات اللازمة من خلال NPPES .
كيف يمكنني الإبلاغ عن الاحتيال أو الهدر أو سوء الاستخدام المشتبه به؟
يمكن لأي شخص الإبلاغ عن الاحتيالالمشتبه به - بما في ذلكأعضاء Medi-Cal ومقدمي Medi-Cal(الأطباء وأطباء الأسنان وأخصائييالصحة السلوكية والصيدليات والموردين الطبيين وغيرهم). يمكن أن تكون التقارير مجهولة. - الخط الساخن 24/7: (800) 822-6222
- عبر الإنترنت: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- البريد الإلكتروني: fraud@dhcs.ca.gov
- البريد:
شكوى الاحتيال من Medi-Cal -
عمليات تدقيق وتحقيقات وحدة الاستلام، صندوق
بريد 997413، MS 2500
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7413
