ما هي نزاهة البرنامج؟
نزاهة البرنامج تعني إنفاق أموال دافعي الضرائب بالطريقة الصحيحة: على رعاية الأشخاص الذين يحتاجون إليها. تشرف DHCS على Medi-Cal، أكبر برنامج Medicaid في البلاد، والذي يخدم أكثر من 14 مليون من سكان كاليفورنيا (أكثر من واحد من كل ثلاثة مقيمين)، ويدير أكثر من 200 مليار دولار كل عام.
لحماية Medi-Cal، تستخدم DHCS الرقابة القوية، وعمليات التدقيق، وكشف الاحتيال، والتحقيقات، واسترداد التكاليف، والشراكات مع سلطات إنفاذ القانون. يتبع معظم مقدمي الخدمات والأعضاء القواعد، ولكن منع الاحتيال والهدر وسوء المعاملة، والتأكد من أن Medi-Cal هو الدافع كملاذ أخير، أمر بالغ الأهمية حتى يذهب كل دولار إلى حيث ينبغي.
كيف تحمي DHCS ميدي-كال
-
تسجيل الموفر: قبل أن يتمكن المزود من الانضمام إلى Medi-Cal، تقوم DHCS بفحص التطبيقات عن كثب للتأكد من أنها تلبي المتطلبات الحكومية والفيدرالية القوية:
- فحص S: التحقق من قوائم الاستبعاد الفيدرالية وقواعد بيانات الإنهاء.
- التراخيص والشهادات: يجب على مقدمي الخدمة الحفاظ على التفويض المناسب للعمل.
- الملكية والسيطرة: تطلب DHCS من مقدمي الخدمات الكشف عن جميع المالكين والأفراد الذين لديهم مصالح مسيطرة وتقديم تفاصيل تعريفية. يجب على مقدمي الخدمة أيضًا إثبات أن لديهم نشاطًا تجاريًا مشروعًا يعمل بكامل طاقته مع المرافق المناسبة والموظفين والتأمين وعقد إيجار موقّع أو إثبات الملكية لضمان الشفافية والامتثال.
- زيارات الموقع والتحقق من الخلفية: بالنسبة لمقدمي الخدمات ذوي المخاطر العالية، تجري DHCS زيارات شخصية وأخذ بصمات الأصابع وفحوصات الخلفية الإدارية والجنائية.
- تجميد التسجيل: يمكن لـ DHCS إيقاف التسجيل مؤقتًا لأنواع مقدمي الخدمات ذات مخاطر الاحتيال العالية.
-
عمليات التدقيق &: لدى DHCS فريق على مستوى الولاية من المدققين والمحققين المحلفين والأطباء وعلماء البيانات في المكاتب الميدانية في جميع أنحاء الولاية. كاليفورنيا هي واحدة من ولايتين فقط في الدولة حيث توظف وكالة Medicaid ضباط سلام مسلحين ومحلفين يتمتعون بالقدرة القانونية على تنفيذ أوامر التفتيش.
- عمليات التدقيق: مراجعات خطط ومقدمي الخدمات الطبية وطب الأسنان والصحة السلوكية لتأكيد صحة الخدمات والفواتير.
- اكتشاف الاحتيال: تحدد تحليلات البيانات المتقدمة المطالبات المشبوهة قبل الدفع.
- تحقيقات تكنولوجيا المعلومات: تقوم DHCS بالتحقيق في الشكاوى وعمليات الاحتيال، وإيقاف المدفوعات وإنهاء مقدمي الخدمات عند الضرورة، واسترداد الأموال.
- التعاون مع خطط Medi-Cal الصحية: تتعاون DHCS مع فريق تكامل البرنامج في كل خطة لمشاركة البيانات وتنسيق التحقيقات ومعالجة تكامل البرنامج كأولوية مشتركة عبر الولاية.
- التعاون في مجال إنفاذ القانون: تحيل DHCS حالات الاحتيال ذات المصداقية إلى وزارة العدل في كاليفورنيا للملاحقة الجنائية.
-
استرداد مسؤولية الطرف الثالث &: Medi-Cal هو دافع الملاذ الأخير. تضمن DHCS للأطراف الأخرى الدفع أولاً واسترداد الأموال عند الضرورة من:
- الأطراف الثالثة المسؤولة: تسترد الأموال من التسويات أو الأحكام أو الجوائز التي تشمل أعضاء Medi-Cal عندما يكون طرف ثالث مسؤولاً عن الإصابات، مثل حوادث السيارات وحالات سوء الممارسة ومطالبات تعويض العمال والعقارات.
- تغطية صحية أخرى: تتجنب تكاليف Medi-Cal غير الضرورية من خلال التأكيد عندما يكون لدى الأعضاء تأمين آخر يجب أن يدفع أولاً. قد تدفع DHCS أيضًا أقساط للأعضاء الذين يعانون من حالات طبية معينة عندما تكون فعالة من حيث التكلفة، مما يوفر مليارات الدولارات كل عام.
- المدفوعات الزائدة من المزود: تسترد الأموال من عمليات التدقيق والتعديلات بأثر رجعي.
-
أهلية Medi-Cal: تؤكد DHCS أن سكان كاليفورنيا المؤهلين فقط هم الذين يتلقون Medi-Cal
- فحوصات الأهلية: يتم فحص المتقدمين عند التسجيل وسنويًا (بدءًا من يناير 2027، سيتم فحص أهلية بعض البالغين كل ستة أشهر).
- مطابقة البيانات الإلكترونية: تؤكد الدخل والهوية وعوامل الأهلية الأخرى.
- التحقق من الإقامة: الفحوصات الفصلية تمنع التسجيل في أكثر من ولاية
- مراجعات الامتثال: تقوم DHCS بتدقيق ملفات قضايا المقاطعات وتقوية السياسات لتقليل الأخطاء والمدفوعات غير الصحيحة.
