التنفيذ العام​​ 

Can DHCS please clarify what it means that DHCS will begin conducting compliance reviews of Medi-Cal managed care plans’ (MCPs’) implementation of CLR one year after the go-live date of July 1, 2025? Does DHCS expect MCPs to be fully compliant with CLR by July 1, 2025?​​ 

توفر إدارة الصحة والخدمات المجتمعية في DHCS لمقدمي خدمات الرعاية الصحية متعددة الأطراف فترة سماح لوضع أنظمة وعمليات CLR في مكانها الصحيح بعد أن تصبح سياسة CLR سارية المفعول في يوليو 1 ، 2025. بينما تتوقع إدارة خدمات الصحة والسلامة المهنية أن تقوم مراكز الاتصال متعددة الأطراف بتنفيذ نظام السجل المركزي بحلول يوليو 1 ، 2025 ، تقر إدارة خدمات الصحة والسلامة المهنية بأنه قد تكون هناك حاجة إلى وقت إضافي لتحسين المتطلبات التشغيلية والتنفيذية لنظام السجل المركزي مثل منهجيات الإخطار والتتبع وتحديثات النظام وسير العمل بعد تاريخ بدء التشغيل. ولذلك، ستبدأ دائرة الصحة والخدمات الاجتماعية في دبي في المراقبة النشطة للامتثال ابتداءً من يوليو 1 ، 2026.​​ 

تتبع إحالات الأعضاء​​ 

يحصل موفرو الرعاية الطبية متعددة الأطراف في بعض الأحيان على معلومات متكررة وقيّمة عن الإحالات وحالة المشاركة مباشرةً من مقدمي خدمات إدارة الرعاية المعززة (ECM). هل من الممكن تضمين مصادر بيانات بديلة لاستكمال متطلبات تتبع سجلات حقوق الملكية الفكرية (CLR) إلى ذكر المطالبات التكميلية وبيانات المواجهة؟​​ 

يمكن لمراكز الاتصال متعددة الأطراف استخدام مصادر بيانات بديلة لتكملة مصادر تتبع سجلات السجل المركزي للامتحانات المبينة في التوجيهات؛ ومع ذلك، لا يمكن لمراكز الاتصال متعددة الأطراف أن تطلب من مراكز الاتصال متعددة الأطراف/مقدمي خدمات الدعم المجتمعي تقديم بيانات للتتبع عبر وسائل أخرى غير ملف إرسال المرتجعات (RTF).​​ 

Will the DHCS confirm the MCP can close the loop as “Services Received” if the ECM or Community Supports provider confirms services are rendered or begun via data included on the RTF? The term billable service implies the MCP has received a claim which could take six months.​​ 

MCPs can close the loop of a CLR as “Services Received” once the Provider confirms services are rendered via the Reason for Referral Loop Closure data element in the RTF.​​ 

كيف تنطبق متطلبات التتبع والإخطار الخاصة بـ CLR على مراكز الرقود؟  هل إشعار العضو مطلوب لخدمة 24 ساعة؟​​ 

لن تنطبق متطلبات CLR على مراكز الرصانة لأن الخدمات غالبًا ما يتم تقديمها في الوقت الحقيقي، ومدة الإقامة أقل من 24 ساعة، وعادةً ما يتم التصريح بالخدمات على أساس رجعي لتسهيل الوصول إلى هذا الدعم المجتمعي في الوقت المناسب.​​ 

Can DHCS clarify the intended use of the “Declined” Referral Status value by ECM and Community Supports Providers?​​ 

The standard CLR Referral Status values may apply across a range of services over time. Currently, DHCS anticipates that ECM and Community Supports service providers may enter a “Declined” Referral Status for any of the following reasons: the provider lacks capacity, the Member doesn’t live in their service area, or for other reasons. MCPs should work with their Network Providers and provide clear documented procedures to determine which reasons are permissible for denying a referral in accordance with ECM and Community Supports policies and how it should be notated in the Referral Status value. DHCS is not implying that MCPs should adopt new policies to allow Network Providers to deny referrals.​​ 

In the DHCS Addendum to the PHM Policy Guide: Closed-Loop Referral Implementation Guidance, Table 4: Referral Processing has “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” listed. Can DHCS please clarify if this is the Member’s assigned lead care manager and their phone number?​​ 

The “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” is the name and phone number of the entity (i.e., Servicing Provider) that receives the ECM or Community Support referral request from the MCP or the Referring Entity. For example, on pages 23-24 of CalAIM Data Guidance: Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers Guidance, the information would be consistent with the “ECM Provider Name” and “ECM Provider Phone Number. The intent of the fields is to confirm the MCP has recorded contact information they can leverage to support the referral and service delivery for the Member for different Providers/Services to which CLR requirements apply.​​ 

Can DHCS explain the difference between “Servicing Provider Organization Name” & “Servicing Provider Name”?​​ 

The “Servicing Provider Organization Name” is the ECM Provider (i.e., organization name). “The Servicing Provider Name” is the ECM Lead Care Manager that is assigned to provide the ECM service (the person at the organization assigned to the member).​​ 

يتطلب شرط مشاركة سبب إغلاق حلقة الإحالة مع الكيانات المُحيلة مشاركة المعلومات الصحية المحمية (PHI) مع الكيانات غير المشمولة دون إذن العضو. يعتقد مقدمو خدمات الاتصال المرئي والمسموع أن هذا الشرط غير متوافق مع قانون HIPAA ويطلبون من إدارة الصحة والسلامة المهنية إزالة هذا الشرط.​​ 

The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) permits covered entities, including MCPs, to use or disclose “protected health information” (PHI) for certain purposes, including treatment, payment, or health care operations (certain administrative, legal, financial, and quality improvement activities, including care coordination and case management), without patient authorization. Such disclosures may be made both to other covered entities (e.g., health care providers) and to non-covered entities (e.g., housing providers, community-based organizations (CBOs)), as long as the disclosures are for purposes of treatment, payment and health care operations.​​  

Referral Loop Closure Reason and Referral Loop Closure Date would both constitute PHI under HIPAA; as covered entities, MCPs are able to share that information with non-covered entities without individual authorization for purposes of treatment and care coordination. 45 CFR 164.506(c)(1) provides that covered entities may use and disclose PHI for their own treatment, payment and health care operations purposes.​​ 

هل يمكن لخدمات الصحة والسلامة المهنية توفير مسار تبادلي للتفاعلات بين حقول حالة السجل المركزي الجديد وحقول الحالة الحالية في نموذج الإبلاغ الموحد، وإزالة متطلبات حالة السجل المركزي الجديد من نموذج الإبلاغ الموحد لإدارة المحتوى الإلكتروني واستخدام حالات السجل المركزي الحالية لتتبع السجل المركزي؟ يتتبع نموذج الاستجابة السريعة لإدارة المحتوى المؤسسي بالفعل CLR من خلال الحالات المحددة، ولكن حالات CLR الجديدة لا تتوافق، مما يخلق تعقيدات غير ضرورية. ستؤدي إزالتها إلى تقليل الارتباك والعبء الإداري مع الحفاظ على مواءمة العملية.​​ 

لا يمكن لخدمات الصحة والسلامة المهنية تلبية طلب إزالة متغير حالة الإحالة، حيث إنها قيمة أساسية لتوحيد تتبع سجلات الإحالة. ومع ذلك، تعمل إدارة خدمات الصحة والسلامة المهنية على إيجاد حلول ممكنة، مع الأخذ في الاعتبار ملاحظات وزارة الصحة والسلامة المهنية بشأن الآثار المترتبة على إزالة الحقول الحالية.​​   

هل يمكن لخدمات الصحة والسلامة المهنية تقديم توضيح حول الفرق بين حالة الإحالة 1 - مقبولة و3 - معلقة، حيث إنه من غير الواضح في سير عمل إدارة المحتوى الإلكتروني الحالية كيفية التفريق بينهما.​​ 

“Pending” is the default Referral Status for a referral made to an ECM or Community Supports Provider on the MIF when the Provider has not yet viewed the referral and confirmed they have capacity to serve the Member and intend to initiate outreach. “Accepted” is indicated once the Provider reviews the referral and intends to outreach the Member but has not yet done so. Please see Table 11 of the CLR Implementation Guidance for additional description of the values for the Referral Status variable.​​ 

يشعر مقدمو خدمات الرعاية الصحية متعددة الأطراف بالقلق من أن تسمح إدارة خدمات الرعاية الصحية المنزلية لمقدمي الخدمات برفض الإحالات مما قد يؤدي إلى قبول انتقائي للأعضاء وتمييز محتمل. على سبيل المثال، رفض خدمة المتحولين جنسياً أو المتحدثين بلغات معينة. هل يمكن لـ DHCS إعادة النظر في خيار CLR هذا أو تنفيذ ضمانات ضد التمييز بين الأعضاء؟​​ 

The standard CLR Referral Status values may apply across a range of services over time. Currently, DHCS anticipates that ECM and Community Supports service providers may enter a “Declined” Referral Status for any of the following reasons: the provider lacks capacity, the Member doesn’t live in their service area, or for other reasons. MCPs should work with their Network Providers and provide clear documented procedures to determine which reasons are permissible for denying a referral in accordance with ECM and Community Supports policies and how it should be notated in the Referral Status value. DHCS is not implying that MCPs should adopt new policies to allow Network Providers to deny referrals.​​ 

Can DHCS confirm it is at the discretion of the MCP to define “CLRs that have been open for an extended period of time”?​​ 

تم التأكيد. تتوقع شركة DHCS أن هذا قد يختلف حسب الاحتياجات المعروفة للعضو ونوع الخدمة. وفقًا لتوجيهات تنفيذ CLR يجب تحديث جميع حالات الإحالة شهريًا على الأقل.​​ 

Can DHCS please clarify what does “respond to the inquiry” mean in the requirement “MCPs are expected to respond to the inquiry within one business day”?​​ 

MCPs are required to, at a minimum, acknowledge receipt of the inquiry and provide a status of the CLR within one business day. For example, the MCP may notify the Referring Entity or Member that a referral has been authorized and passed to the service provider for outreach on [Date] if that is the latest update the MCP has on the referral’s status. The intent of this requirement is to improve Referral partner understanding of a referral’s status more promptly, so they can also best support the Member. DHCS is not intending to issue exceptions to this requirement at this time.​​ 

كيف سيراقب مركز دبي للخدمات الصحية الشاملة الامتثال لشرط الرد على استفسارات الأعضاء في غضون يوم عمل واحد؟​​ 

DHCS will begin conducting compliance reviews of MCPs’ CLRs one year after the implementation date of July 1, 2025. DHCS may consider requesting ad-hoc documentation, completing audits, or introducing other measures to ensure this requirement is met and will notify MCPs in advance.​​ 

طُلب توضيح من إدارة خدمات الصحة والسلامة المهنية فيما يتعلق بتوقعات المتابعة المتعلقة بالأعضاء الذين تم رفض حصولهم على الخدمات بسبب الأهلية. هل يمكن أن تقدم شركة DHCS مثالاً واضحًا على إجراء يفي بهذا الشرط؟​​ 

The intent of this requirement is to improve the likelihood that the need that led to the initial referral to ECM or Community Supports is still addressed for the Member. In the case of denied authorization for ECM due to eligibility, a next step for the MCP may be considering the application of CCM for the Member’s needs and offering CCM as an alternative or notifying the Member’s D-SNP of their need for care management and confirming the Member has received outreach from the D-SNP for care management support.​​ 

Most ECM referrals bypass the plan and go directly to ECM providers, who presumptively enroll Members. How can plans track the minimum data set for CLR without visibility into the referral’s origin? If tracking is required, it would add significant reporting and administrative burden to our ECM provider network.​​ 

يُرجى الرجوع إلى الملحق ب القسم 1.A.3 من إرشادات تنفيذ السجل المركزي لترميز طلبات الإحالة/التفويض الواردة من مقدمي خدمات إدارة المحتوى المؤسسي إلى مراكز إدارة المحتوى المؤسسي بموجب ترتيبات التفويض الافتراضي.​​ 

ما هو مستوى الحالة الذي تتوقع شركة DHCS أن تقوم مراكز خدمات الرعاية الصحية متعددة الأطراف بالإبلاغ عنه؟​​ 

Please see the CLR Implementation Guidance section on Tracking for the full specifications and data elements that MCPs are required to track for services under CLR requirements (ECM and Community Supports). Appendix B provides additional details on values for key tracking variables such as “Referral Status” and how the data should be collected from ECM and Community Supports Providers via the monthly RTF. JSON Phase 4 templates released in February contain the detailed data elements for CLR monitoring submissions.​​ 

ما هو مستوى التدخل الذي تتوقعه إدارة خدمات الرعاية الصحية المنزلية عندما تظل الإحالات معلقة لفترة طويلة؟ هل يجب أن يتم تدوين ذلك في مذكرة التفاهم مع كل وكالة؟​​ 

Please see Section II.B.2 “Supporting Pending and Re-Referrals” of the CLR Implementation Guidance for a list of example actions MCPs can take to support ECM and Community Supports Providers in their outreach of pending referrals and recommendations for follow up with the Member and Referring Entity in these cases.​​ 

ماذا لو طلبت كل وكالة تدخلات مختلفة من برنامج الرعاية الصحية متعددة الأطراف (على سبيل المثال، ينص برنامج الرعاية الصحية العالمي على الإخطار في غضون خمسة أيام عمل للإحالات المعلقة، وينص المركز الإقليمي على الإخطار في غضون 30 يوم عمل، إلخ).​​ 

At this time, CLR requirements apply only to referrals made to MCPs for ECM and Community Supports. CLR Noticing requirements outline expectations for Noticing Referring Entities (e.g. CBOs, Providers, Primary Care Physicians (PCPs)) on the Referral’s Authorization Decision in accordance with timelines required in APL 21-011 and the Referral’s Closure Reason within outlined timeframes. Please see Section II.B.I of CLR Implementation Guidance for detailed MCP CLR Noticing Requirements.​​ 

Since MCPs are required to use the DHCS referral form for ECM/Community Supports, can MCPs modify this form to include ’email address’ for electronic notification purposes?​​ 

ECM Referral Standards already include “Referring Individual Email Address” as a required element in Table 2 of the ECM Referral Standards. No updates are needed to collect this information.​​ 

كيف يمكن لمراكز الرعاية الصحية متعددة التخصصات التعامل مع الإحالات المكررة من نفس العضو ولنفس الخدمة؟ يرجى تقديم المزيد من الإرشادات حول هذا الأمر.​​ 

يرجى الاطلاع على أمثلة على السيناريوهات أدناه:​​ 

• السيناريو 1: الإحالة للخدمة التي تم التصريح للعضو بها بالفعل. في حالة تلقي مشغل الوسائط المتعددة إحالة (على سبيل المثال، إدارة المحتوى المؤسسي) وكان لدى العضو بالفعل تفويض مفتوح لإدارة المحتوى المؤسسي، يجب على مشغل الوسائط المتعددة تسجيل معلومات الإحالة الرئيسية عند استلام الإحالة (التاريخ والجهة المحيلة والخدمة) وتحديد التفويض المناسب (على سبيل المثال، مرفوض) وتقديم السياق اللازم للجهة المحيلة في إشعار إجراء الرفض (على سبيل المثال، تم رفض العضو لأن لديه بالفعل تفويضًا نشطًا ومفتوحًا لإدارة المحتوى المؤسسي). يجب أن توفر مراكز الاتصال متعددة الأطراف أيضًا معلومات الاتصال للكيان/ العضو المُحيل للاتصال بمركز الاتصال متعدد الأطراف إذا كان يرغب في طلب تغيير مقدم الخدمة لتفويضه الحالي المفتوح، حسب الاقتضاء.​​ 
• Scenario 2: Referral for service for which Member has another open referral in process. The MCP should also record key CLR tracking elements on the second referral in the case that two referrals for the same service are open for the Member at the same time (e.g. date of referral, Referring Entity, service, authorization status). The MCP is still expected to fulfill CLR noticing requirements for the second Referring Entity. DHCS is requiring MCPs to record information on both referrals because MCPs still have expectations for supporting the referral through communication with the Referring Entity and for supporting any necessary coordination with the Member if the duplicate referrals generate uncertainty on the assignment of an appropriate Provider of the service. For example, if two different ECM Providers submit referrals for the Member, it will be necessary for the MCP to coordinate across the Member and Referring ECM Providers to make the Member’s preferred assignment of an ECM Provider.
  
  The MCP should follow existing policy and procedures and review the share/volume of Members that are referred by a Referring Entity and are denied authorization. If there is a high number of duplicate referrals for the same Member and same service, the MCP should facilitate a discussion and provide technical assistance with the Referring Entity to increase referrals that meet eligibility and are authorized.​​ 

ملاحظة CLR​​ 

If an MCP identifies an individual as eligible for ECM or Community Supports using their internal data (i.e., ‘Referral Type’ is “2. Identified by the MCP”), do noticing requirements apply?​​ 

في هذا السيناريو، تكون الشركة متعددة الجنسيات هي الكيان المُحيل ولا تنطبق عليها متطلبات الملاحظة. ومع ذلك، وكأفضل ممارسة، تشجع إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS مراكز الرعاية الصحية المتعددة التخصصات على إبلاغ الأعضاء بأنهم مؤهلون وتمت إحالتهم للحصول على خدمة لزيادة احتمالية مشاركة الأعضاء.​​ 

It often takes MCPs time to ingest and clean RTF data from Providers. When does the “noticing clock” of two business days for referral loop closure begin?​​ 

تتفهم إدارة الصحة والخدمات اللوجستية في DHCS أن مراكز الاتصال متعددة الخدمات قد تحتاج إلى وقت إضافي لاستيعاب البيانات ومعالجتها عند استلام نموذج الاستجابة السريعة من مقدمي الخدمة. يُسمح لجهات الاتصال متعددة الأطراف بما يصل إلى خمسة أيام عمل لمعالجة نموذج تقديم الطلبات وإشعار الجهة المُحيلة في غضون يومي عمل من اكتمال معالجة البيانات (سبعة أيام إجمالاً من استلام نموذج تقديم الطلبات، إذا لزم الأمر).​​ 

Will DHCS please confirm how the MCP is expected to proceed with noticing if the Referring Entity is the Member? The Member’s guardian or caretaker? The Member’s family, friend, or neighbor?​​ 

في حالة قيام أحد الأعضاء أو الوصي/القائم بالرعاية أو أحد أفراد الأسرة أو صديق أو جار بتقديم إحالة وطلب للحصول على تفويض إدارة المحتوى المؤسسي/الدعم المجتمعي، ستظل مراكز إدارة المحتوى المؤسسي/الدعم المجتمعي تقدم إشعارًا بقرار التفويض إلى العضو. لا تنطبق أي متطلبات إخطار أخرى.​​ 

ما هي توقعات إشعار العضو إذا اختار العضو عدم تلقي إشعارات مكتوبة من برنامج حماية المستهلك؟​​ 

يجب أن تتبع مراكز الاتصال متعددة الأطراف سياساتها الداخلية بشأن الطرق البديلة للاتصال بالأعضاء لتزويدهم بالمعلومات الأساسية أو رسائل عدم الممانعة في حال اختاروا عدم تلقي اتصالات مكتوبة. على سبيل المثال، قد يتصل برنامج حماية المستهلك بدلاً من ذلك بالعضو عن طريق الهاتف أو بطريقة إلكترونية آمنة ومسموح بها إذا اختار العضو عدم التواصل الكتابي.​​ 

هل تنطبق متطلبات إخطار العضو عندما يتم رفض تفويض إدارة المحتوى المؤسسي بسبب تسجيل العضو بالفعل في إدارة المحتوى المؤسسي؟​​ 

نعم، جميع الإحالات إلى إدارة المحتوى المؤسسي والدعم المجتمعي هي طلب تفويض وتؤدي إلى متطلبات إخطار APL 21-011. بموجب القانون رقم 21-011، يجب أن تستخدم نقاط البيع المتعددة الجنسيات نموذج مذكرة عدم الممانعة المناسب الذي يجب أن يتضمن شرحًا موجزًا لأسباب القرار. في حالة رفض آلية إدارة المحتوى الإلكتروني بسبب تفويض قائم، يجب على موفري خدمات الرعاية الطبية متعددة الأطراف أن ينقلوا بوضوح سبب الرفض وأن يقدموا طريقة للاتصال بمقدم خدمة إدارة المحتوى الإلكتروني لطلب تغيير مقدم خدمة إدارة المحتوى الإلكتروني، إذا رغبوا في ذلك.​​ 

Can DHCS please clarify who constitutes as a self-referral? For example, would a neighbor or teacher be considered a self-referral for purposes of CLR noticing requirements? What is DHCS’ expectation for documenting that type of referral?​​ 

Referrals made by a Member, their neighbor, family member, friend, or guardian/caretaker are considered self-referrals. In the case of a self-referral for ECM/Community Supports authorization, MCPs must still provide notice of the authorization decision to the Member. No other noticing requirements to Referring Entities apply. MCPs must track, support and monitor all referrals made to ECM and Community Supports, including self-referrals. Teachers, in their professional capacity, serve a Member, and are not classified as a “self or caretaker referral,” therefore, are subject to noticing requirements for Referring Entities.​​ 

تطلب مراكز خدمات الصحة والسلامة المهنية من مقدمي خدمات الرعاية الطبية استخدام طريقة إلكترونية (لا تشمل الفاكس) لمشاركة الإشعارات مع الكيانات المُحالة، ما لم يتم الاتفاق على طرق أخرى غير إلكترونية بشكل متبادل. يثير هذا الشرط مخاوف قانونية بشأن إمكانية مشاركة المعلومات عبر البريد الإلكتروني.​​ 

Guidance on what qualifies as a secure electronic method is provided in Exhibit G of the MCP contract, the Business Associate Addendum, § 9.2. This section includes obligations related to PHI Safeguards and Security, including compliance with subpart C of 45 CFR Part 164.  DHCS recommends MCPs review the Health and Human Services (HHS) FAQ: Does the Security Rule allow for sending electronic PHI (e-PHI) in an email or over the Internet? If so, what protections must be applied?​​ 

In its answer, HHS states that “The Security Rule does not expressly prohibit the use of email for sending e-PHI. However, the standards for access control (45 CFR § 164.312(a)), integrity (45 CFR § 164.312(c)(1)), and transmission security (45 CFR § 164.312(e)(1)) require covered entities to implement policies and procedures to restrict access to, protect the integrity of, and guard against unauthorized access to e-PHI. The standard for transmission security (§ 164.312(e)) also includes addressable specifications for integrity controls and encryption. This means that the covered entity must assess its use of open networks, identify the available and appropriate means to protect e-PHI as it is transmitted, select a solution, and document the decision. The Security Rule allows for e-PHI to be sent over an electronic open network as long as it is adequately protected.”​​ 

DHCS recommends MCP’s consult with their counsel to determine secure means of electronic transmission based on this guidance from HHS.​​  

هل يمكن لخدمات مدينة دبي الطبية أن توضح ما إذا كانت متطلبات الإخطار المفصلة في APL 21-011 لمقدمي الخدمة (أي أن يقوم مقدمو خدمات الرعاية الطبية بإخطار مقدم الخدمة في غضون 24 ساعة من اتخاذ القرار) تنطبق أيضًا على الكيانات المُحيلة كما حددتها خدمات مدينة دبي الطبية في إرشادات تنفيذ لائحة السجلات الطبية المحلية؟​​ 

All referrals to ECM and Community Supports are an authorization request and trigger APL 21-011 noticing requirements. Under APL 21-011, MCPs must use the appropriate Notice of Action (NOA) template which must include a concise explanation of the reasons for the decision. These requirements apply for all CLRs made by Referring Entities.​​ 

يُطلب توضيح مكتوب من مركز خدمات الصحة والسلامة المهنية للتأكيد على أنه يجوز لمقدمي خدمات الرعاية الصحية المتعددة الأطراف مشاركة المعلومات الصحية الشخصية، بما في ذلك الأمراض العقلية الخطيرة (SMI)/اضطراب تعاطي المخدرات (SUD) وحالة رعاية الطفل، مع كيانات الإحالة التي ليست كيانات مشمولة، دون إذن المريض.​​ 

DHCS recommends indicating whether ECM or the Community Support are authorized and the reason associated with the denial as applicable. No exchange of SMI/SUD or child welfare information is necessary to share the overall service (ECM/Community Supports) and authorization decision. MCPs can also follow their existing procedures for meeting DHCS noticing requirements under APL-21-011 for ECM and Community Supports since the inception of the service in 2022. DHCS recommends MCPs consult with their legal counsel to determine whether additional details related to SMI/SUD or child welfare are necessary and can be shared via noticing under existing federal and state guidance.​​ 

طلب تأكيد من إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS بشأن ما إذا كان يجب أن تتضمن خطابات إشعار CLR الجديدة للأعضاء المرفقات التالية: الإشعار، وحقوقك، وجلسات الاستماع الخاصة بالولاية، واستمارة مراجعة الحالة.​​ 

يجب أن يفي الإخطار الموجه للأعضاء بالمتطلبات الحالية الكاملة بموجب APL 21-011. لا تختلف متطلبات إخطار أعضاء CLR عن متطلبات إخطار أعضاء CLR عن APL 21-011.​​ 

هل ستطلب إدارة الصحة والخدمات الصحية في دبي من الخطط تقديم خطابات CLR الجديدة الموجهة للأعضاء لمراجعتها؟ إذا كان الأمر كذلك، فما هو الوقت اللازم للمراجعة والموافقة؟​​ 

يجب على مراكز الاتصال متعددة الأطراف استخدام نماذج الإشعارات الحالية الخاصة بها للخدمات المصرح بها بموجب قانون APL 21-011 لتلبية متطلبات إشعار الأعضاء.​​ 

إثارة المخاوف من أن إخطارات الأعضاء المتعددة يمكن أن يكون لها تأثير عكسي، مما يسبب الارتباك بدلاً من الوضوح. في الوقت الحالي، وبموجب قانون APL 21-011، يتلقى الأعضاء رسالة واحدة عند الموافقة على خدمات إدارة المحتوى المؤسسي أو رفضها. مع CLR، يمكن أن يتلقوا ثلاثة خطابات أو أكثر مع رسائل عدم الممانعة، مما قد يؤدي إلى قلق لا داعي له.​​ 

بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يجد مقدمو الخدمات الطبية متعددة الأطراف أن الأعضاء لا يدركون أنهم قد أُحيلوا إلى إدارة المحتوى المؤسسي في المقام الأول. إن تواصل مزود خدمة إدارة المحتوى الإلكتروني مع الأعضاء قبل إرسال خطاب عدم الممانعة سيكون نهجًا أكثر تركيزًا على الأعضاء، مما يضمن فهمهم للإحالة وما يمكن توقعه. هل يمكن لخدمات الصحة والسلامة المهنية استكشاف طرق لتبسيط هذه العملية للحد من الارتباك وتحسين تجربة الأعضاء؟​​ 

تم تحديث إرشادات تنفيذ CLR لتعكس إشعارًا واحدًا فقط مطلوبًا للأعضاء في وقت التفويض بما يتماشى مع متطلبات APL 21-011. تخضع ECM لمتطلبات إشعار الأعضاء APL 21-011 منذ إنشائها في عام 2022.​​ 

يمثل المثال المذكور عن عدم علم الأعضاء بالإحالة الموضوعة بالنيابة عنهم إلى إدارة المحتوى المؤسسي فرصة للمساعدة الفنية لمراكز إدارة المحتوى المؤسسي مع الكيانات المحيلة لتحسين ممارسات الكيانات المحيلة في مناقشة الإحالات مع العضو قبل إتمام الإحالة على النحو المبين في إرشادات تنفيذ نظام السجل المركزي للإحالة.​​ 

DHCS requires MCPs to use electronic methods for communicating CLR status, explicitly excluding faxes and portals. This is concerning, as the industry standard for UM prior authorization notifications relies on validated, contracted fax lines.  While we appreciate DHCS’s efforts to move away from fax communication, implementing this requirement by July 1 without the necessary technology in place presents significant challenges for MCPs in achieving compliance.​​ 

For non-contracted referring providers, we seek clarification on what qualifies as a secure electronic method, excluding fax and portal. How does DHCS define “electronic method,” and can it provide examples of secure electronic PHI sharing with entities lacking validated fax numbers or emails?​​ 

يتم توفير إرشادات حول ما يمكن اعتباره طريقة إلكترونية آمنة في المستند G من عقد برنامج حماية البيانات الطبية، ملحق شركاء الأعمال، الفقرة 9.2. يتضمن هذا القسم الالتزامات المتعلقة بضمانات وأمن معلومات الرعاية الصحية الأولية، بما في ذلك الامتثال للجزء الفرعي C من الجزء 164 من 45 CFR الجزء 164. توصي مراكز خدمات الصحة والسلامة المهنية (DHCS) بأن تتشاور مراكز الاتصال متعددة الأطراف مع مستشارها القانوني لتحديد الوسائل الآمنة لمشاركة المعلومات الإلكترونية لتلبية متطلبات إخطار السجل المركزي للمخالفات. قد ترغب نقاط الاتصال متعددة الأطراف في استكشاف البريد الإلكتروني الآمن أو طرق مماثلة وابتكار نماذج إشعار تشارك الحد الأدنى من المعلومات الضرورية لتلبية المتطلبات بموجب قانون حماية البيانات الشخصية 21-011 وإرشادات تنفيذ لائحة السجلات التجارية.​​ 

طُلب توضيح من إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS حول توقعات الإخطار/التواصل مع الأعضاء أثناء وجودهم في السجن.​​ 

توصي شركة DHCS بتصميم إشعار العضو للأعضاء المسجونين بالتنسيق مع منسق خدمات ما قبل الإفراج في كل مؤسسة إصلاحية لتحديد العنوان المناسب والوسيلة المناسبة لمشاركة الإشعار بطريقة سرية يتلقاها العضو.​​ 

يتم تقديم طلبات الخدمة (الإحالات) بانتظام من قِبل مقدمي خدمات الدعم المجتمعي لإحالة الأعضاء إلى منظمتهم للحصول على خدمات الدعم المجتمعي. إن مقدمي خدمات الدعم المجتمعي المعينين الذين يقدمون الخدمات هم الكيان المُحيل. ستقوم نفس الوكالة التي بدأت الإحالة بتقديم تحديثات CLR عن طريق فريق الاستجابة السريعة. في هذه الحالات، هل إشعارات CLR مطلوبة عند إغلاق الحلقة؟ إذا كان الأمر كذلك، فإن إخطار مقدم خدمات الدعم المجتمعي/الكيان المحيل يبدو زائدًا عن الحاجة ويضيف عبئًا إداريًا على برنامج حماية المستهلك لإرسال إخطار إلى مقدم خدمات الدعم المجتمعي/الكيان المحيل الذي هو بالفعل على علم بإغلاق حلقة الإحالة لأنه نفس الكيان الذي أخطر برنامج حماية المستهلك بحالة الإحالة عبر تقديم نموذج الإبلاغ عن الإحالة.​​  

نعم، لا يزال اشتراط إشعار حلقة الإحالة عند إغلاق حلقة الإحالة ساريًا في حالة استخدام الكيان المحيل الذي يكون أيضًا مقدم الخدمة النهائي. تحتفظ إدارة الصحة والخدمات المجتمعية في DHCS بهذا الشرط للأسباب التالية:​​ 

• Some referrals from Community Supports Providers may be for other Community Supports or may be assigned to alternative Community Supports Providers. In both these cases Referral Loop Closure notification is important for the Provider’s awareness and ongoing care coordination with the Member.​​ 

في حالة تقديم الإحالة للحصول على دعم مجتمعي وتكون الجهة المحيلة هي أيضًا مقدم الخدمة، فإن الحفاظ على متطلبات الإخطار بإغلاق حلقة الإحالة يوفر فحصًا مهمًا لجودة البيانات لكل من مراكز الاتصال متعددة الأطراف ومقدمي الخدمات. بالإضافة إلى ذلك، تشدد متطلبات سجلات حلقة الإحالة الخاصة بمراقبة ودعم سجلات حلقة الإحالة على دور مراكز الاتصال متعددة الأطراف في مراجعة أسباب إغلاق حلقة الإحالة من قبل مقدم الخدمة لتحديد الثغرات في نهج المشاركة وأفضل الممارسات. أخيرًا، لا تخضع متطلبات CLR لإخطار إغلاق حلقة الإحالة إلى لائحة الاشتراطات 21-011 وتتيح لمراكز الاتصال متعددة الأطراف المرونة في إرسال إشعار إلكتروني على دفعات إلى الجهات المحيلة التي لديها عدد كبير من عمليات إغلاق حلقة الإحالة كل شهر.​​ 

وفقًا للقرار رقم 21-011، ترسل نقاط الاتصال متعددة الوسائط حاليًا خطابات قرارات التفويض إلى جهات الإحالة. في حالة رفض طلب الخدمة، تتلقى الكيانات المُحالة بالفعل خطابًا يبلغها بالرفض وسبب الرفض. على هذا النحو، سيكون هناك ازدواجية في إرسال إشعار إغلاق مركز التوثيق والإحالة وخطاب قرار التفويض إلى الكيانات المُحالة، حيث سيتم إرسال هاتين الرسالتين في نفس الوقت. هل يمكن لمركز دبي للخدمات الصحية أن يوضح ما إذا كان يجب على موفري خدمات الاتصال متعددة الأطراف إرسال إشعارات منفصلة عن حالة CLR إلى الكيانات المُحيلة لحالة CLR: مغلق، سبب إغلاق CLR: تم رفض الموافقة على الخدمة؟​​  

في حالة رفض موفر الرعاية الطبية متعددة الأطراف تفويض الخدمة، فإن إشعار التفويض بالرفض للجهة المُحيلة يكون كافياً. لذلك، في حالة إغلاق CLR بسبب رفض التفويض، لا يلزم تقديم إشعار إغلاق CLR منفصل.​​ 

استمارة الإحالة إلى ECM​​ 

يُرجى توضيح ما إذا كان نموذج الإحالة إلى إدارة المحتوى المؤسسي بمثابة طلب تفويض حيث لا توجد مساحة في النموذج لرموز إدارة المحتوى المؤسسي أو نوعية الوحدات.​​ 

نعم، تُعد معايير ونموذج إحالة إدارة المحتوى الإلكتروني بمثابة إحالة لإدارة المحتوى الإلكتروني إلى مراكز إدارة المحتوى الإلكتروني نيابةً عن الأعضاء والتي تؤدي إلى طلب ترخيص لإدارة المحتوى الإلكتروني. من خلال دليل سياسة إدارة المحتوى في المؤسسة، توضح إدارة الصحة والخدمات الصحية في دبي أن إحالات إدارة المحتوى في المؤسسة تؤدي إلى تفعيل الجداول الزمنية لمراجعة التفويض ومتطلبات الإخطار الواردة في دليل سياسة إدارة المحتوى في المؤسسة 21-011.​​  

DHCS’ policy is that MCPs cannot ask community partners or ECM Providers to submit additional documentation beyond the ECM Referral Standards to make ECM authorization determinations. For example, Referring Entities are not required to provide supplemental eligibility checklists, outreach authorization forms, ICD-10 codes, proof of homelessness, Treatment Authorization Request (TAR) forms, or other extra information beyond what is specified in the ECM Referral Standards to confirm eligibility and authorize ECM (please see sections on Referrals and Authorizations in the ECM Policy Guide for details (p 107)).​​ 

تنشأ العديد من الإحالات/طلبات الترخيص لإدارة المحتوى المؤسسي من مصادر خارج مقدمي خدمات إدارة المحتوى المؤسسي أنفسهم، ولا تتضمن إدارة الصحة والخدمات المجتمعية رموز أو وحدات الترخيص في معايير الإحالة لإدارة المحتوى المؤسسي. نحن نتفهم أن بعض فرق إدارة المحتوى المؤسسي التابعة لبرنامج إدارة المحتوى المؤسسي قد تحتاج إلى التعاون مع فرق إدارة المحتوى المؤسسي الخاصة بها لوصف المتطلبات الجديدة وتعديل عمليات إدارة المحتوى المؤسسي لاستيعابها.​​ 

بعض الموارد الإضافية ذات الصلة بتفويض وترميز إدارة المحتوى الإلكتروني:​​ 

• يُشترط أن تكون فترة التفويض المبدئية لتراخيص إدارة المحتوى الإلكتروني 12 شهرًا:​​ 
• (تم تحديثه في يوليو 2023) الأطر الزمنية القياسية لتفويض إدارة المحتوى الإلكتروني: بالنسبة لجميع الأعضاء المصرح لهم بالحصول على إدارة المحتوى الإلكتروني من قبل برنامج إدارة المحتوى المؤسسي الخاص بهم، ستكون فترة التفويض الأولي 12 شهرًا وفترة إعادة التفويض 6 أشهر. لا يجوز لمقدمي خدمات إدارة المحتوى المؤسسي فرض متطلبات إضافية للترخيص لخدمات إدارة المحتوى المؤسسي بما يتجاوز معايير أهلية السكان الذين يركزون على السكان التي حددتها خدمات الصحة والخدمات المجتمعية. على سبيل المثال، لا يجوز لمراكز الرعاية الطبية متعددة الأطراف حجب التصريح حتى يتم استكمال خطة الرعاية. (الصفحة 108، دليل إدارة المحتوى التعليمي)​​ 
• إرشادات ECM HCPCS - الرموز الموحدة للمطالبات والمواجهات​​ 

تقارير JSON​​ 

هل يمكن لـ DHCS إعادة النظر في طلب أي تقارير JSON حول عناصر CLR حتى يناير على الأقل 1 ، 2026 ؟ سيكون من الحكمة نقل عملية الإبلاغ عن CLR JSON إلى شهر يناير على الأقل 1 ، 2026 ، للسماح بتنفيذ العملية وتبادل البيانات بشكل كامل ومناسب.​​ 

تم إصدار قوالب المرحلة الرابعة من CLR JSON التي تتضمن عناصر بيانات CLR لبيانات الرصد إلى نقاط الاتصال متعددة الأطراف في فبراير 2025 مع جدول زمني للاختبار المرتبط بها، وتم إصدار إرشادات المرحلة الرابعة النهائية من JSON في مارس 28 ، 2025. تم إصدار جميع الإرشادات الخاصة بتحديث أدوات مشاركة المعلومات الخاصة بإدارة المحتوى الإلكتروني وأدوات مشاركة المعلومات الداعمة للمجتمع (MIF وRTF وASF) في ديسمبر 2024 مع تحديثات محددة لدعم CLR الموضحة في الوثائق.​​  

تشجع إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS بقوة موفري خدمات الرعاية الصحية المتعددة الأطراف على المضي قدمًا في تحديث إرشادات مشاركة معلومات الأعضاء بما يتماشى مع المتطلبات التي صدرت في ديسمبر 2024 وتقديم المساعدة والدعم الفني لمقدمي خدمات إدارة المحتوى الإلكتروني ومقدمي الدعم المجتمعي في يوليو 1 ، 2025 ، بدء العمل بالإرشادات الجديدة لمشاركة معلومات الأعضاء.​​