الأسئلة الشائعة حول حل النزاعات
1. ما هي الخطوات الأولى التي يجب على خطة الرعاية المدارة (MCP) وكيان الطرف الثالث اتخاذها إذا كان لديهما نزاع ناشئ عن مذكرة التفاهم (MOU)؟
إذا كان هناك نزاع بين MCP وكيان الطرف الثالث، فإن جميع الأطراف مسؤولة عن تنفيذ جميع مسؤولياتها بموجب مذكرة التفاهم دون تأخير، بما في ذلك تزويد الأعضاء بإمكانية الوصول إلى الخدمات بموجب مذكرة التفاهم.
يجب أن تعمل MCPs بشكل تعاوني مع كيان الطرف الثالث لإنشاء عمليات حل النزاعات والأطر الزمنية التي يجب تحديدها في مذكرة التفاهم. يجب أن تتناول عملية حل النزاعات كيفية عمل MCP مع كيان الطرف الثالث لحل المشكلات المتعلقة بأدوار كل من الطرفين في التغطية ودفع الخدمات، وأداء إدارة الرعاية لأعضاء محددين، أو المخاوف الأخرى المتعلقة بالخدمات المُدارة للأعضاء. راجع قسم «حل النزاعات» في النموذج الأساسي للحصول على مثال للغة المطلوبة.
يمكن العثور على معلومات حول متطلبات حل النزاعات الخاصة بمذكرة التفاهم المفصلة في قسم الأسئلة المتعلقة بالقوالب المخصصة المحددة في الأسئلة الشائعة. يمكن العثور على معلومات حول عملية حل النزاعات في APL 21-013 و BHIN 21-034.
2. ماذا لو فشلت MCP وكيان الطرف الثالث في حل النزاع داخليًا؟
إذا لم يتمكن الطرفان من حل النزاع بحسن نية وفقًا للعملية والإطار الزمني المتفق عليهما والمحددين في مذكرة التفاهم، يجوز لأي من الطرفين تقديم "طلب حل" مكتوب إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS). يجوز للجهة الخارجية تقديم النزاع إلى هيئة الإشراف التابعة لها (على سبيل المثال، إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا (CDPH)، وإدارة الخدمات الاجتماعية في كاليفورنيا (CDSS)، وإدارة خدمات التنمية في كاليفورنيا (CDDS)). إذا قدمت شركة MCP طلب الحل، فيجب أن يوقع عليه الرئيس التنفيذي لشركة MCP أو من ينوب عنه. إذا تم تقديم طلب الحل من قبل كيان الطرف الثالث، فيجب أن يتم توقيعه من قبل ممثل معتمد من كيان الطرف الثالث. إذا رغبت جهة الطرف الثالث في مراجعة أي طلب حل مقدم من قبل MCP والموافقة عليه، فيجب على الأطراف تضمين هذا الشرط في مذكرة التفاهم الموقعة.
يجب أن يتضمن طلب MCP للحل إلى DHCS:
- ملخص للمسألة (المسائل) المتنازع عليها وبيان بالحلول المطلوبة، بما في ذلك أي خدمات متنازع عليها تم تقديمها أو من المتوقع تقديمها إلى العضو؛
- تاريخ محاولات حل المشكلة (المشكلات) مع كيان الطرف الثالث؛
- تبرير العلاج المطلوب؛ و
- أي وثائق إضافية ذات صلة بحل المشكلة (المشكلات) المتنازع عليها، إن وجدت، بما في ذلك الوثائق المطلوبة من قبل DHCS أو هيئة الرقابة التابعة للطرف الثالث.
يجوز لأي من الطرفين تقديم طلب الحل إلى DHCS عبر بريد إلكتروني آمن إلى
ستقوم DHCS، بالتعاون مع الإدارة ذات الصلة مع الإشراف على كيان الطرف الثالث حسب الاقتضاء، بإبلاغ القرار النهائي إلى MCP وكيان الطرف الثالث، بما في ذلك أي إجراءات يجب على MCP اتخاذها لتنفيذ القرار.