نماذج برنامج ميدي-كال للعلاج من المخدرات
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – شهادة اعتماد مقدم الخدمة المباشر على مستوى المقاطعة(PDF)
- MC 5123AD – شهادة اعتماد موظفي إدارة خدمات الرعاية الصحية (ملف PDF)
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- نموذج إقرار مطالبة DHCS 5311: مطالبة برنامج Medi-Cal للأدوية (DMC) لاسترداد تكاليف ضمان الجودة - ضمان الاستخدام (QA/UR) (PDF)
- للحصول على دليل تقديم المطالبات المرفق بإقرار نموذج المطالبة هذا، يرجى التواصل عبر البريد الإلكتروني BHFSOps@dhcs.ca.gov .
- للحصول على دليل تقديم المطالبات المرفق بإقرار نموذج المطالبة هذا، يرجى التواصل عبر البريد الإلكتروني BHFSOps@dhcs.ca.gov .
- شهادة نموذج المطالبة DHCS 5312: مطالبة خدمات Drug Medi-Cal (DMC) لسداد النفقات الإدارية للمقاطعة (PDF)
- تواصل مع صندوق البريد الوارد SUDFMAB@dhcs.ca.gov للحصول على كتيب المطالبة المرفق بإقرار نموذج المطالبة هذا.
- نموذج DHCS 6065A – شهادة السبب الوجيه (PDF)
- تعليمات DHCS 6065A – شهادة الأسباب الجيدة (PDF)
- نموذج DHCS 6065B - شهادة السبب الوجيه (PDF)
- تعليمات DHCS 6065B - شهادة السبب الوجيه (ملف PDF)
- نموذج DHCS 6700 - شهادة تجاوز الفوترة المتعددة (PDF)
- تعليمات DHCS 6700 - تعليمات اعتماد تجاوز الفوترة المتعددة (ملف PDF)
- نموذج DHCS 100185 – شهادة تقديم مطالبة DMC – مزود عقد مباشر (PDF)
- تعليمات DHCS 100185 - شهادة تقديم مطالبة DMC - مزود العقد المباشر (PDF)
- نموذج DHCS 100186 – شهادة تقديم مطالبة DMC – مقدم الخدمة المتعاقد مع المقاطعة (PDF)
- تعليمات DHCS 100186 – شهادة تقديم مطالبة DMC – مقدم الخدمة المتعاقد مع المقاطعة (PDF)
- نموذج DHCS 100187 – شهادة تقديم مطالبة DMC – نموذج مقدم الخدمة الذي تديره المقاطعة (PDF)
- DHCS 100224 – شهادة برنامج Medi-Cal للأدوية للحصول على تعويضات فيدرالية (PDF) – مُعدّلة 04/2025
- نموذج DHCS 8049 – شهادة امتثال المقاطعة (PDF) – مُعدّل 04/2024
- تعليمات DHCS 8049 - شهادة امتثال المقاطعة (PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)