• وثائق الجنسية والهوية المقبولة (DHCS 0007, 12/07)
  بديل: العربية، والأرمينية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والكمبودية،والكورية، والكورية،واللاوية، والروسية، والإسبانية،والفيتنامية​​ 
• أطفال إضافيون (ملحق لبيان حقائق ميدي-كال، MC 210) (بالإنجليزية/سب) (MC 210 S-C، 05/07)​​ 
• أفراد الأسرة الإضافيون الذين يطلبون مدي-كال (MC 371، 07/09)    
  بديل: العربية، والأرمنية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والكمبودية،والكورية، والروسية،والروسية، والإسبانية،والفيتنامية​​ 
• معلومات المسؤول/المدير (DHCS 5082)
  ​​ 
• Administrative Organization – Corporations (DHCS 5083)​​ 
• Administrative Organization – Public Agencies, Partnerships, Sole Proprietor, and Other Associations (DHCS 5084)​​ 
• المسؤولية الإدارية (DHCS 5085)​​ 
• إفادة خطية مشفوعة بيمين بشأن هوية الأطفال دون سن 18 عامًا من مواطني الولايات المتحدة أو رعاياها (DHCS 0009, 9/07)    
  بديل: العربية والأرمينية والصينية والصينيةوالفارسية والفارسية والكمبودية والكمبوديةوالكورية واللاوسية والروسيةوالإسبانيةوالتاغالوغية والفيتنامية​​ 
• إقرار خطي بالهوية لمواطني الولايات المتحدة أو مواطني الولايات المتحدة للأفراد ذوي الإعاقة الذين يعيشون في مرافق الرعاية المؤسسية (DHCS 0010، 1/08)
  ​​ 
• استمارة الأهلية المالية لبرنامج مستوى الفقر الاتحادي للمسنين والمعوقين (MC 176 AD، 06/12)​​  
• ورقة عمل التخصيص/الخصم الخاص (MC 176 W، 05/08)​​ 
• التقييم السنوي لمركز الهيموفيليا الشامل (DHCS 9054)​​ 
• Applicant’s Supplemental Statement of Facts for Medi-Cal (MC 223, 05/07)    
  Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese​​ 
• طلب وبيان الوقائع لشخص تجاوز سن 18 عامًا وأقل من 21 عامًا وكان في دور الرعاية البديلة في عيد ميلاده الثامن عشر (MC 250 A، 05/07)
  ​​ 
• طلب وبيان وقائع لطفل لا يعيش مع أحد الوالدين أو الأقارب وتتحمل وكالة عامة بعض المسؤولية المالية عنه (MC 250, 05/07)
  ​​ 
• طلب التقييم والتقييم والتدخل في الأزمات أو الإيداع للتقييم والعلاج لمدة تصل إلى 72 ساعة (DHCS 1801، 05/24)
  ​​ 
• Application for up to 72-Hour Assessment, Evaluation, and Crisis Intervention or Placement for Evaluation and Treatment (Spanish) (DHCS 1801 SP, 07/24)
  ​​ 
• استمارة تحديد أهلية برنامج CCS (DHCS 4480، 01/08)
  بديل: الإسبانية​​ 
• تعيين النائب (MC 306, 06/07)    
  بديل الإسبانية (01/08)​​ 
• تفويض بالإفصاح عن المعلومات (طباعة كبيرة) (MC 220 14pt، 04/08)    
  بديل: الإسبانية
  ​​ 
• التفويض بالإفصاح عن المعلومات (MC 220 8pt، 06/08)    
  بديل: الإسبانية​​ 
• التفويض بالإفصاح عن المعلومات الصحية الشخصية (DHCS 6247) 
  ​​ 

العودة إلى فهرس النماذج​​