• استبيان طبي بعنوان "أذرع آمنة للمواليد الجدد" (MC 356، 05/07)
  بديل:
  الإسبانية​​ 
• 
  ورقة عمل الفحص (DHCS 7020، 06/07)​​ 
• 
  ورقة عمل الفحص قائمة فحص الأرامل المعوقات (DW) من سن 50 إلى 64 سنة (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• 
  مطالبة شهرية بالتعويض من SD/MC - تكلفة ضمان الجودة / مراجعة الاستخدام (QA/UR) (MC 1982 C، 07/12)​​ 
• 
  مطالبة ربع سنوية لاسترداد التكاليف الإدارية (MC 1982 B، 07/12)
  بديل:
  
  
  MC 1982 B (Excel)​​ 
• 
  مطالبة ربع سنوية لاسترداد التكاليف من SD/MC - الأنشطة الإدارية لبرنامج Medi-Cal (MAA) (MC 1982 D، 07/12)
  بديل:
  
  MC 1982 D - (Excel)​​ 
• 
  مطالبة ربع سنوية بالتعويض عن تكاليف العلاج (MC 1982 A، 07/12)​​ 
• 
  استمارة ميزانية مقدم الطلب/المستفيد من القسم 1931: لتحديد صافي الدخل غير المعفى وأهلية الدخل بموجب القسم 1931 لمقدمي الطلبات؛ وللمستفيدين بموجب البديل باء (MC 176 MA مقدم الطلب/المستفيد، 05/07)​​ 
• 
  نموذج ميزانية متلقي القسم 1931: لتحديد صافي الدخل غير المعفى وأهلية الدخل من القسم 1931 للمستفيدين بموجب البديل أ (مستفيد من القسم 176 م.م.م، 05/07)​​ 
• 
  القسم 1931 (ب) سنيدي ضد كايزر تحديد صافي الدخل غير المعفى وتحديد وحدة الميزانية المصغرة (MBU) - مقدم الطلب (MC 175-3I.2A، 05/07)​​ 
• 
  القسم 1931 (ب) سنيدي ضد كيزر تحديد صافي الدخل غير المعفى وتحديد وحدة الميزانية المصغرة (MBU) - المستفيد (MC 175-3I.2R، 05/07)​​ 
• 
  ورقة عمل SGA (MC 272, 05/07)​​ 
• 
  تحديد حصة التكلفة - وحدات الأعمال متعددة الأغراض التي لا تشمل الأشخاص ذوي الرعاية طويلة الأجل (MC 176 M، 05/07)​​ 
• 
  تحديد حصة التكلفة - وحدات الأعمال الطبية ذات المسؤولية المحدودة التي تشمل الأشخاص ذوي المسؤولية المحدودة - المسؤولية المحدودة (MC 176 M-LTC، 11/07)​​ 
• 
  رسالة مزود خدمة ميدي-كال لحصة التكلفة (MC 1054, 6/07)​​ 
• 
  قضية سنيدي ضد كيزر التخصيص من شخص من الضمان الاجتماعي أو من الضمان الاجتماعي للضمان الاجتماعي (MC 175-6, 05/07)​​ 
• 
  قضية سنيدي ضد كيزر مجلس إدارة ورقة عمل التخصيص وشخص الرعاية للزوج و/أو الأطفال في المنزل أو شخص الرعاية في المنزل (AFDC/MN/MI) مع عدم وجود زوج في المجتمع المحلي إلى الأطفال في المنزل (MC 175-7, 05/07)​​ 
• 
  سنيدي ضد كيزر أسئلة فحص الدخل (MC 175 I, 05/07)​​ 
• 
  سنيدي ضد كيزر وحدات الميزانية الصغيرة و: (MC 175-4, 05/07)​​ 
• 
  سنيدي ضد كيزر تحديد الدخل الصافي غير المعفى (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• 
  قضية سنيدي ضد كيزر تحديد صافي الدخل غير المعفى - ورقة المتابعة (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• 
  سنيدي ضد كيزر أسئلة فحص الممتلكات (MC 175-P, 05/07)​​ 
• 
  سنيدي ضد كيزر ورقة عمل الممتلكات (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• 
  قضية سنيدي ضد كيزر (MC 175-2, 05/07)​​ 
• 
  قضية سنيدي ضد كيزر القسم 1931(ب) صحيفة عمل الممتلكات (MC 324، 05/07)​​ 
• 
  إشعار إحالة إدارة الضمان الاجتماعي (MC 194، 07/12)​​ 
• 
  طلب المالك الوحيد (DHCS 5111)​​ 
• 
  نموذج تحديث دليل مركز الرعاية الخاصة التابع لـ CCS (DHCS 4507، 01/08)​​ 
• 
  ورقة عمل اختبار دخل برنامج SSI/SSP للمعاقين العاملين بنسبة 250% - البالغين (MC 338 A، 05/07)​​ 
• 
  ورقة عمل اختبار الملكية لبرنامج SSI/SSP للمعاقين العاملين بنسبة 250% - المتقدمون البالغون والأطفال (MC 338 C، 05/07)​​ 
• 
  الاستبيان الصحي للموظفين (DHCS 5105)​​ 
• 
  بيان الجنسية والأجنبية وحالة الهجرة (MC 13, 12/09)​​ 
• 
  بيان ترتيبات المعيشة والإعالة العينية والنفقة (DHCS 7044، 12/08)​​ 
• 
  حساب الأقدمية (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• 
  نفقات التعليم الطلابي (ملحق لبيان حقائق برنامج ميديكال، MC 210) (MC 210 SE، 05/07)
  
  
  بديل:
  
  الإسبانية​​ 
• مسؤولية الخلف بموجب اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتضامنة (DHCS 6217، 02/08)
  ​​ 
• 
  ملحق لبيان الحقائق (أهلية/تحديد المخلل) (MC 210 B، 05/07)
  بديل:
  
  الإسبانية​​ 
• 
  ملحق لبيان الحقائق الخاص بالتغطية/الاستعادة بأثر رجعي (MC 210 A، 09/07)
  بديل:
  
  الإسبانية​​ 
• 
  طلب طلب تكميلي لخدمات إضافية (DHCS 5255)​​ 
• 
  ورقة عمل الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة المحتملة لبرنامج Medi-Cal التكميلي - عدم الأهلية الإجمالية للممتلكات أو عدم الأهلية لمستوى معين من الخدمات (MC 224 BS، 05/07)​​ 
• 
  الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة المحتملة لورقة العمل التكميلية Medi-Cal عن دخل ورقة العمل أو التغطية الصحية الأخرى (MC 224 A-S، 05/07)​​ 
• 
  ورقة عمل منهجية دخل الضمان التكميلي (SSI) ورقة عمل أهلية دخل البالغين (MC 326 A، 05/07)​​ 
• 
  ورقة عمل الدخل لمنهجية الدخل التكميلي للأمن (SSI) - الطفل المؤهل مع أحد الوالدين غير المؤهلين أو الوالدين (MC 326 C، 05/07)​​ 
• 
  ورقة عمل ممتلكات برنامج دخل الضمان التكميلي (SSI) للبالغين (MC 327 A، 05/07)​​ 
• 
  ورقة عمل ممتلكات برنامج دخل الضمان التكميلي (SSI) الطفل (MC 327 C، 05/07)​​ 
• 
  بيان حقائق تكميلي لمقدمي طلبات برنامج Medi-Cal من الأطفال فقط - أقل من 18 عامًا (MC 223C)
  
  التعليمات (MC 223 C، 06/11)
  بديل:
  
  
  العربية ، الأرمنية ، الصينية ، الفارسية ، الهمونغية ، الكمبودية ، الكورية ، الروسية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، الفيتنامية
  
  ​​ 

العودة إلى فهرس النماذج​​