• “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire (MC 356, 05/07)
   Alt: Spanish​​ 
• ورقة عمل الفحص (DHCS 7020، 06/07)​​ 
• ورقة عمل الفحص قائمة فحص الأرامل المعوقات (DW) من سن 50 إلى 64 سنة (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• SD/MC Monthly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost  (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12)
  Alt: MC 1982 B (Excel)​​   
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt: MC 1982 D – (Excel)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Treatment Cost (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• استمارة ميزانية مقدم الطلب/المستفيد من القسم 1931: لتحديد صافي الدخل غير المعفى وأهلية الدخل بموجب القسم 1931 لمقدمي الطلبات؛ وللمستفيدين بموجب البديل باء (MC 176 MA مقدم الطلب/المستفيد، 05/07)​​ 
• نموذج ميزانية متلقي القسم 1931: لتحديد صافي الدخل غير المعفى وأهلية الدخل من القسم 1931 للمستفيدين بموجب البديل أ (مستفيد من القسم 176 م.م.م، 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Applicant (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Recipient (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• ورقة عمل SGA (MC 272, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs Which Do Not Include LTC Persons (MC 176 M, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs with LTC Persons Included – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• رسالة مزود خدمة ميدي-كال لحصة التكلفة (MC 1054, 6/07)​​ 
• قضية سنيدي ضد كيزر التخصيص من شخص من الضمان الاجتماعي أو من الضمان الاجتماعي للضمان الاجتماعي (MC 175-6, 05/07)​​ 
• قضية سنيدي ضد كيزر مجلس إدارة ورقة عمل التخصيص وشخص الرعاية للزوج و/أو الأطفال في المنزل أو شخص الرعاية في المنزل (AFDC/MN/MI) مع عدم وجود زوج في المجتمع المحلي إلى الأطفال في المنزل (MC 175-7, 05/07)​​ 
• سنيدي ضد كيزر أسئلة فحص الدخل (MC 175 I, 05/07)​​ 
• سنيدي ضد كيزر وحدات الميزانية الصغيرة و: (MC 175-4, 05/07)​​ 
• سنيدي ضد كيزر تحديد الدخل الصافي غير المعفى (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• قضية سنيدي ضد كيزر تحديد صافي الدخل غير المعفى - ورقة المتابعة (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• سنيدي ضد كيزر أسئلة فحص الممتلكات (MC 175-P, 05/07)​​ 
• سنيدي ضد كيزر ورقة عمل الممتلكات (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• قضية سنيدي ضد كيزر (MC 175-2, 05/07)​​ 
• قضية سنيدي ضد كيزر القسم 1931(ب) صحيفة عمل الممتلكات (MC 324، 05/07)​​ 
• إشعار إحالة إدارة الضمان الاجتماعي (MC 194، 07/12)​​ 
• طلب المالك الوحيد (DHCS 5111)​​  
• استمارة تحديث دليل مركز الرعاية الخاصة بمركز الرعاية الخاصة  (DHCS 4507, 01/08)​​  
• SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults (MC 338 A, 05/07)​​ 
• SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)​​ 
• الاستبيان الصحي للموظفين (DHCS 5105)​​ 
• بيان الجنسية والأجنبية وحالة الهجرة (MC 13, 12/09)​​ 
• بيان ترتيبات المعيشة والإعالة العينية والنفقة (DHCS 7044، 12/08)​​ 
• حساب الأقدمية (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• النفقات التعليمية للطالب (ملحق لبيان حقائق ميدي-كال، MC 210) (MC 210 S-E، 05/07)  
  بديل: الإسبانية​​ 
• المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة (DHCS 6217، 02/08)
  ​​ 
• ملحق لبيان الحقائق (أهلية/تحديد المخلل) (MC 210 B, 05/07)
  بديل الإسبانية​​ 
• ملحق لبيان وقائع التغطية/الاستعادة بأثر رجعي (MC 210 A، 09/07)
  بديل: الإسبانية​​ 
• طلب طلب تكميلي لخدمات إضافية (DHCS 5255)​​ 
• Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services (MC 224 B-S, 05/07)​​  
• الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة المحتملة لورقة العمل التكميلية Medi-Cal عن دخل ورقة العمل أو التغطية الصحية الأخرى (MC 224 A-S، 05/07)​​ 
• ورقة عمل منهجية دخل الضمان التكميلي (SSI) ورقة عمل أهلية دخل البالغين (MC 326 A، 05/07)​​ 
• Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) (MC 326 C, 05/07)​​ 
• ورقة عمل ممتلكات برنامج دخل الضمان التكميلي (SSI) للبالغين (MC 327 A، 05/07)​​ 
• ورقة عمل ممتلكات برنامج دخل الضمان التكميلي (SSI) الطفل (MC 327 C، 05/07)​​ 
• بيان الحقائق التكميلي لبيان الحقائق التكميلي لمقدم طلب الحصول على طفل ميدي-كال فقط- تحت سن 18 عامًا (MC 223C)
  تعليمات (MC 223 C، 06/11)
  بديل: العربية، والأرمنية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهمونغية، والكمبودية، والكورية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والفيتنامية​​ 

العودة إلى فهرس النماذج​​