• طلب/اتفاقية مزود الاتصالات السلكية واللاسلكية ومفوتر الاتصالات (DHCS 4431)​​ 
• تقرير الحالة الفصلية لبرنامج Medi-Cal الانتقالي (TMC) (MC 176 TMC، 05/07)
  بديل: الإسبانية (10/08)​​ 
• إحالة إلى أخصائي المنافع العامة في إدارة الإصلاحيات والتأهيل في كاليفورنيا بشأن تحديد أهلية المحتجز/السجين لبرنامج Medi-Cal (MC 0025، 03/10)​​ 
• ورقة عمل الأهلية المالية لبرنامج السل (TB) - الطفل المؤهل مع الوالد أو الوالد (الوالدين) غير المؤهلين (MC 280 TB، 05/07)​​ 
• ورقة عمل استحقاق الدخل لبرنامج السل (السل) (MC 281 TB, 05/07)​​ 
• ورقة عمل استحقاق الدخل لبرنامج السل (السل) (MC 282 TB, 05/07)​​ 
• ورقة عمل ممتلكات برنامج السل (TB) للبالغين (MC 278 TB, 05/07)​​ 
• ورقة عمل ممتلكات برنامج السل (السل) الطفل (MC 279 TB, 05/07)​​ 

U​​ 

• يجب على المواطنين الأمريكيين والمقيمين الدائمين المتقدمين للحصول على برنامج Medi-Cal إبراز إثبات الجنسية والهوية (DHCS 0001، 5/09)
  اللغات البديلة: العربية ، الأرمنية ، الصينية ، الفارسية ، الهمونغية ، الكمبودية ، الكورية ، اللاوية ، الروسية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، الفيتنامية ​​ 
• نموذج الإبلاغ عن حادث غير عادي/إصابة/وفاة غير عادية (DHCS 5079)​​ 

العودة إلى فهرس النماذج​​