النماذج: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – طلب برنامج GHPP لتحديد الأهلية
DHCS 4000 B (10/10) – التحقق الأولي/السنوي من الدخل لبرنامج GHPP
DHCS 4001 – برنامج Family PACT - شهادة الأهلية بأثر رجعي (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – معاملة تاريخ المريض
نموذج DHCS 4026 – نموذج اعتماد الخدمات الطبية العرضية – تقييم العميل من قبل ممارس الرعاية الصحية
DHCS 4027 (04/26) - موافقة CCS لخدمات البرنامج الطبي/العلاجي
إشعار رفض الفهرس الرئيسي DHCS 4087
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
DHCS 4461 شهادة أهلية العميل (CEC)
DHCS 4461SP شهادة أهلية العميل (شهادة أهلية العميل باللغة الإسبانية)
اتفاقية موفر ميثاق الأسرة DHCS 4469 (rev.10-25)
DHCS 4470 اتفاقية مشاركة الممارسين في برنامج حماية الأسرة 4470
شهادة موقع DHCS 4475 لإعلان المواقع المتعددة (rev. 01-26)
DHCS 4480 (06/25) - تطبيق لتحديد أهلية برنامج CCS
Alt: Spanish
DHCS 4488 (09/15) – طلب تفويض خدمة عميل CCS/GHPP جديد للإحالة (SAR)
DHCS 4489 (09/15) – طلب تفويض خدمة تخطيط الخروج CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4490 – طلب مقدم تقييم صحي
DHCS 4491 – اتفاقية مقدم تقييم صحي
DHCS 4492 – أداة مراجعة السجلات الطبية
DHCS 4493 – تعليمات تسجيل نقاط أداة مراجعة المنشأة
DHCS 4494 – ورقة ملخص تسجيل نقاط مراجعة المنشأة
DHCS 4502 – طلب مقدم مختبر
DHCS 4503 – اتفاقية برنامج مقدم المختبر
DHCS 4504 – تقرير التوزيع
DHCS 4505 (09/07) - خطة العلاج الطبي CCS
DHCS 4507 (01/08) - نموذج تحديث دليل مركز الرعاية الخاصة CCS
DHCS 4509 (09/15) - طلب تفويض خدمة عميل CCS/GHPP المُنشأ (SAR)
DHCS 4510 (05/13) - جدول معالجي برنامج العلاج الطبي MTP على شبكة CMS
DHCS 4512 (05/13) - إصدار/الوصول إلى ملفات كمبيوتر DHCS الخاصة بقسم السرية لبرنامج MC
DHCS 4516 (09/15) - طلب تفويض خدمة طب الأسنان وتقويم الأسنان لعميل CCS