النماذج: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – طلب برنامج GHPP لتحديد الأهلية
DHCS 4000 B (10/10) – التحقق الأولي/السنوي من الدخل لبرنامج GHPP
DHCS 4001 – برنامج Family PACT - شهادة الأهلية بأثر رجعي (REC)
DHCS 4001SP – شهادة الأهلية بأثر رجعي لبرنامج Family PACT (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – التقرير الطبي لخدمات الأطفال في كاليفورنيا
DHCS 4015 U (01/08) – معاملة تاريخ المريض
نموذج DHCS 4026 – نموذج اعتماد الخدمات الطبية العرضية – تقييم العميل من قبل ممارس الرعاية الصحية
DHCS 4027 (04/26) - موافقة CCS لخدمات البرنامج الطبي/العلاجي
إشعار رفض الفهرس الرئيسي DHCS 4087
DHCS 4098 (09/07) – خطة تقييم العلاج لبرنامج العلاج الطبي CCS
DHCS 4431 – طلب/اتفاقية مزود خدمات الاتصالات ومُصدر الفواتير
DHCS 4461 شهادة أهلية العميل (CEC)
DHCS 4461SP شهادة أهلية العميل (شهادة أهلية العميل باللغة الإسبانية)
اتفاقية موفر ميثاق الأسرة DHCS 4469 (rev.10-25)
DHCS 4470 اتفاقية مشاركة الممارسين في برنامج حماية الأسرة 4470
شهادة موقع DHCS 4475 لإعلان المواقع المتعددة (rev. 01-26)
DHCS 4480 (06/25) - تطبيق لتحديد أهلية برنامج CCS
Alt: Spanish
DHCS 4488 (09/15) – New Referral CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4489 (09/15) – CCS/GHPP Discharge Planning Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4490 – Health Assessment Provider Application
DHCS 4491 – Health Assessment Provider Agreement
DHCS 4492 – Medical Record Review Tool
DHCS 4493 – Facility Review Tool Scoring Instructions
DHCS 4494 – Facility Review Scoring Summary Sheet
DHCS 4502 – Laboratory Provider Application
DHCS 4503 – Laboratory Provider Program Agreement
DHCS 4504 – Report of Distribution
DHCS 4505 (09/07) – CCS Medical Therapy Plan
DHCS 4507 (01/08) – CCS Special Care Center Directory Update Form
DHCS 4509 (09/15) – Established CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4510 (05/13) – CMS Net Medical Therapy Program MTP Therapist Table
DHCS 4512 (05/13) – DHCS Computer Files Release/Access of MC Program Confidential Oath
DHCS 4516 (09/15) – CCS Client Dental and Orthodontic Service Authorization Request