النماذج: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
DHCS 4027 (04/26) - موافقة CCS لخدمات البرنامج الطبي/العلاجي
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
شهادة أهلية العميل DHCS 4461 (CEC)
DHCS 4461SP شهادة أهلية العميل (شهادة أهلية العميل باللغة الإسبانية)
اتفاقية موفر ميثاق الأسرة DHCS 4469 (rev.10-25)
DHCS 4470 اتفاقية مشاركة الممارسين في برنامج حماية الأسرة 4470
شهادة موقع DHCS 4475 لإعلان المواقع المتعددة (rev. 01-26)
DHCS 4480 (06/25) - تطبيق لتحديد أهلية برنامج CCS
بديل:
DHCS 4488
الإسبانية (09/15) - طلب
ترخيص خدمة عملاء CCS/GHPP
للإحالة الجديد (SAR) DHCS 4489 (09/15)
- طلب ترخيص خدمة تخطيط التفريغ CCS/GHPP (SAR) DHCS 4490 - تطبيق مزود التقييم الصحي
DHCS 4491 - اتفاقية مزود التقييم الصحي
DHCS 4492 - أداة مراجعة
السجلات الطبية DHCS 4493 - تعليمات تسجيل أداة مراجعة المنشأة
DHCS 4494 - ورقة ملخص نقاط مراجعة المنشأة
DHCS 4502 - تطبيق مزود المختبر DHCS 4503 - اتفاقية برنامج مزود المختبر DHCS 4504 -
تقرير التوزيع DHCS 4505 (09/07) - خطة العلاج الطبي CCS DHCS 4507 (01/08) - نموذج تحديث دليل مركز الرعاية الخاصة CCS 4509 (09/15) - طلب ترخيص خدمة عملاء CCS/GHPP المُنشأ (SAR) DHCS 4510 (05/13) - جدول معالج MTP لبرنامج CMS Net للعلاج الطبي
DHCS 4512 (05/13) - إصدار ملفات كمبيوتر DHC/الوصول إلى القسم السري لبرنامج MC
DHCS 4516 (09/15) - طلب ترخيص خدمة طب الأسنان وتقويم الأسنان لعميل CCS