Forms: MC 05 – MC 0805
| رقم الاستمارة | عنوان النموذج |
|---|---|
| م.م 05 (11/15) | Military Verification and Referral Form (ADA Version) |
| م 13 (12/09) | بيان الجنسية والأجنبية وحالة الهجرة |
| م 14 أ (05/22) | طلب المستفيد المؤهل من الرعاية الطبية من ذوي الدخل المنخفض (QMB)، والمستفيد من الرعاية الطبية من ذوي الدخل المنخفض المحدد (SLMB)، والأفراد المؤهلين (QI) |
المستفيد المؤهل من الرعاية الطبية منخفض الدخل (QMB)، والمستفيد المحدد من الرعاية الطبية منخفض الدخل (SLMB)، وطلب الأفراد المؤهلين (QI) بالعربية | |
| م 18 (06/07) | إشعار هام حول مزايا Medi-Cal الخاصة بك (Eng/Sp) |
| م 19 (08/17) | معلومات مهمة للمستفيدين الجدد من دخل الضمان التكميلي/الدفع التكميلي الحكومي (SSI/SSP) |
| MC 19A (07/17) | معلومات مهمة لمقدمي طلبات SSI/SSP قد تساعد Medi-Cal في دفع الفواتير الطبية وفواتير الأسنان السابقة («التغطية بأثر رجعي») |
| إم سي 61 (20/06) | التقرير الطبي لملحق الرعاية اللاحقة للولادة Medi-Cal أو MCAP |
| MC 0021 (04/07) | موافقة برنامج ميدي-كال إلى الأسر السليمة لسد الفجوة بين الأسر الصحية العربية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهمونغية، والكمبودية، والكورية، واللاوية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والفيتنامية |
| إم سي 0025 (03/10) | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | نموذج طلب ميدي-كال |
| م.م.س 0027 (03/10) | نموذج الإحالة للإعفاء من الإعفاء من الإعانة السكنية (AL) |
| MC 0384 (01/19) | معلومات مهمة حول طرق دفع أقساط برنامج ميدي-كال 250 في المائة من أقساط برنامج المعوقين العاملين |
| متر مكعب 0804 (10/10) | نموذج المزود المتقاطع فقط |