النماذج: MC 100
النماذج: MC 100
- MC 171 (05/07) – إشعار قبول وخروج مرافق الرعاية طويلة الأجل التابعة لبرنامج Medi-Cal
- MC 174 (05/07) – إشعار برنامج Medi-Cal لمقدمي الخدمات لتوضيح المسؤولية (الإنجليزية/الإسبانية)
بديل: الإسبانية - MC 175 I (05/07) – أسئلة فحص الدخل في قضية سنيدي ضد كايزر
- MC 175-2 (05/07) – سنيدي ضد كايزر: تحديد النسب المسؤول
- MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
- MC 175-3I.1 (05/07) – سنيدي ضد كايزر - تحديد صافي الدخل غير المعفى - ورقة متابعة
- MC 175-3I.2A (05/07) – القسم 1931(ب) سنيدي ضد كايزر تحديد صافي الدخل غير المعفى وتحديد وحدة الميزانية المصغرة (MBU) – مقدم الطلب
- MC 175-3I.2R (05/07) – القسم 1931(ب) سنيدي ضد كايزر تحديد صافي الدخل غير المعفى وتحديد وحدة الميزانية المصغرة (MBU) – المستفيد
- MC 175-P (05/07) – أسئلة فحص الملكية في قضية سنيدي ضد كايزر
- MC 175-3P (05/07) – ورقة عمل ملكية سنيدي ضد كايزر
- MC 175-4 (05/07) – سنيدي ضد كيزر وحدات الميزانية المصغرة و:
- MC 175-5 (05/07) – برامج مستوى الفقر الفيدرالي (FPL) للنساء الحوامل والرضع (إعفاء من الدخل، 200 بالمائة)؛ الأطفال من سن 1 إلى 5 سنوات (133 بالمائة)؛ والأطفال من سن 6 إلى 18 سنة (100 بالمائة) (للاستخدام المحلي فقط)
- MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person
- MC 175-7 (05/07) – سنيدي ضد كايزر - ورقة عمل تخصيص الإقامة والرعاية لشخص مقيم مع الزوج/الزوجة و/أو الأطفال في المنزل أو لشخص رعاية طويلة الأجل (برنامج المساعدة للأسر المعيلة/مينيسوتا/ميشيغان) بدون شريك حياة، الزوج/الزوجة للأطفال في المنزل
- MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – ورقة عمل أهلية المستفيد المؤهل من برنامج الرعاية الطبية (QMB) / المستفيد المحدد من برنامج الرعاية الطبية منخفض الدخل (SLMB) / الفرد المؤهل (QI) لجميع المتقدمين: الأفراد، والأزواج، والأطفال (فرد الرعاية طويلة الأجل في MFBU)
- MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – ورقة عمل أهلية الدخل للمستفيد المؤهل من برنامج الرعاية الطبية (QMB) / المستفيد المحدد من برنامج الرعاية الطبية ذي الدخل المنخفض (SLMB) / الفرد المؤهل (QI)، للزوجين أو مقدم الطلب مع زوج غير مؤهل، مع أو بدون أطفال.
- MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – ورقة عمل أهلية الدخل للمستفيد المؤهل من برنامج الرعاية الطبية (QMB) / المستفيد المحدد من برنامج الرعاية الطبية ذي الدخل المنخفض (SLMB) / الفرد المؤهل (QI)، الطفل المتقدم بطلب مع أو بدون الوالدين غير المؤهلين
- MC 176 AD (10/20) – Aged and Disabled Federal Poverty Level Program Financial Eligibility Form
- MC 176 D (05/07) – برامج العلاج الخاصة ببرنامج Medi-Cal
- MC 176 EP (05/07) – نموذج الإعفاء من الدفع
- MC 176 M (05/07) – تحديد حصة التكلفة – وحدات الأعمال الطبية التي لا تشمل الأشخاص ذوي الرعاية طويلة الأجل
- نموذج MC 176 MA للمتقدمين والمستفيدين (05/07) - نموذج ميزانية المتقدمين والمستفيدين بموجب المادة 1931: لتحديد صافي الدخل غير المعفى وأهلية الدخل بموجب المادة 1931 للمتقدمين؛ وللمستفيدين بموجب البديل ب
- MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A
- MC 176 M-LTC (11/07) – تحديد حصة التكلفة – وحدات الأعمال الطبية التي تضم أشخاصًا مصابين بالرعاية طويلة الأجل – الرعاية طويلة الأجل
- MC 176 P (05/07) – ورقة عمل احتياطي الممتلكات
- MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – ورقة عمل/تقييم الممتلكات للأزواج المقيمين في المؤسسات (الإنجليزية/الإسبانية)
بديل: الإسبانية - MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) – ورقة عمل ممتلكات المستفيد المؤهل من برنامج الرعاية الطبية (QMB) / المستفيد المحدد من برنامج الرعاية الطبية منخفض الدخل (SLMB) / الفرد المؤهل (QI)، للبالغين
- MC 176 PA-A (05/07) – طلب تقييم ممتلكات برنامج Medi-Cal
بديل: الإسبانية (01/09) - MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child
- MC 176 PI (07/22) – ورقة عمل فترة عدم الأهلية لمستوى الرعاية في مرافق التمريض
- MC 176 PV (05/07) – ورقة عمل تحديد المركبة لمجموعة 1931
- MC 176 QMB-3 (05/07) – إحالة المستفيد المؤهل من برنامج الرعاية الطبية (QMB)
- MC 176 QDWI (05/07) – ورقة عمل استحقاق الدخل للأفراد العاملين ذوي الإعاقة المؤهلين (QDWI) - التعليمات
- MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
- MC 176 S (03/09) – تقرير حالة برنامج Medi-Cal (الإنجليزية)
اللغات البديلة: العربية ، الأرمنية ، الصينية ، الفارسية ، الهمونغية ، الكمبودية ، الكورية ، الروسية، الإسبانية ، التاغالوغية ، الفيتنامية - MC 176 TMC (05/07) – التقرير الفصلي لحالة برنامج Medi-Cal الانتقالي (TMC)
Alt: Spanish (10/08) - MC 176 W (05/08) – ورقة عمل التخصيص/الخصم الخاص
- MC 176 W.1 (05/07) – Stepparent Computation
- MC 179 (11/07) – قسم خدمات تحديد الإعاقة
بديل: الإسبانية (01/08) - MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice
- MC 195 (07/17) – إحالة المقاطعة لمقدمي طلبات برنامج MCIEP الذين يتلقون إعانة الضمان الاجتماعي التكميلي (SSI)
- MC 196 (03/20) – نموذج إرسال لإخطار إدارة خدمات السجون بتغييرات حالة برنامج مراقبة السجون الطبية (MCIEP) لنزلاء المراقبة الطبية أو الإفراج الرحيم في المقاطعة