العودة إلى فهرس النماذج​​ 

MC 209 (05/12) – تغييرات في تغطية برنامج Medi-Cal الخاص بك أثناء الحمل وبعد الولادة​​ 
بديل: العربية ، الأرمنية ، الصينية ، الفارسية ، الهمونغية ، الكمبودية ، الكورية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، الفيتنامية
MC 210 A (09/07) – ملحق لبيان الحقائق للتغطية/الاستعادة بأثر رجعي
بديل: الإسبانية
MC 210 B (05/07) – ملحق لبيان الحقائق (أهلية/تحديد المخلل)
بديل: الإسبانية
MC 210 PA (05/07) – بيان حقائق تقييم الممتلكات
بديل: الإسبانية
MC 210 RV (10/20) – إعادة تحديد Medi-Cal السنوية (الإنجليزية)
بديل: العربية ، الأرمنية ، الكمبودية، الصينية ، الفارسية ، الهندية ، الهمونغ، اليابانية ، الكورية ، اللاوية ، المين ، البنجابية، الروسية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، التايلاندية ، الأوكرانية ، الفيتنامية
MC 210 SC (05/07) – أطفال إضافيون (ملحق لبيان حقائق Medi-Cal، MC 210) (الإنجليزية/الإسبانية)
MC 210 SE (05/07) – نفقات التعليم الطلابي (ملحق لبيان حقائق Medi-Cal، MC 210)
بديل: الإسبانية
MC 210 SI (09/08) – إثبات الدخل العيني/السكن (ملحق لبيان الحقائق MC 210) (الإنجليزية/الإسبانية)
MC 210 SW (05/07) – التاريخ المهني والعملي
بديل: الإسبانية
MC 212 (05/07) – إقرار الإقامة في برنامج Medi-Cal (الإنجليزية/الإسبانية)
MC 214 (05/07) – معلومات هامة حول الإقامة
بديل: الإسبانية
MC 215 (05/07) – طلب سحب و/أو إعفاء من الإشعار المسبق لمدة عشرة أيام
بديل: الإسبانية (10/07)
MC 216 (10/20) – نموذج تجديد مُعبأ مسبقًا
بديل: العربية ، الأرمنية ، الكمبودية ، الصينية ، الفارسية ، الهندية ، الهمونغ ، اليابانية ، الكورية ، اللاوية ، المين ، البنجابية ، الروسية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، التايلاندية ، الأوكرانية ، الفيتنامية
MC 217 (10/20) - نموذج تجديد مُعبأ مسبقًا
بديل: العربية ، الأرمنية ، الكمبودية ، الصينية ، الفارسية ، الهندية ، الهمونغ ، اليابانية ، الكورية ، اللاوية ، المين ، البنجابية ، الروسية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، التايلاندية ، الأوكرانية ، الفيتنامية
MC 219 (11/15) - معلومات هامة للأشخاص الذين يطلبون Medi-Cal (طباعة كبيرة، الإنجليزية)
بديل: العربية ، الأرمنية ، الصينية ، الفارسية ، الهمونغ ، الكمبودية ، الكورية ، الروسية ، الإسبانية التاغالوغية ، الفيتنامية
MC 220 8pt (06/08) – إذن إصدار معلومات بديلة: الإسبانية
MC 220 14pt (04/08) – إذن الإفصاح عن المعلومات (طباعة كبيرة) بديل: الإسبانية
MC 221 LA (02/14) – تحديد الإعاقة وإرسالها (لوس أنجلوس)
MC 222 LA (02/14) – تحديث معلومات DDSD المعلق (لوس أنجلوس)
MC 223 (10/09) – بيان حقائق تكميلي لمقدم الطلب لبرنامج Medi-Cal
بديل: العربية ، الأرمنية ، الصينية ، الفارسية ، الهمونغية ، الكمبودية ، الكورية ، الروسية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، الفيتنامية
MC 223 C (06/11) – بيان حقائق تكميلي لمقدم طلب Medi-Cal من الأطفال فقط - أقل من 18 عامًا (MC 223C) التعليمات
بديل: العربية،الأرمنية،الصينية،الفارسية،الهمونغية،الكمبودية،الكورية،الروسية،الإسبانية،التاغالوغية،الفيتنامية
MC 224 A (06/07) - ورقة عمل الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة المحتملة لبرنامج Medi-Cal - الدخل أو التغطية الصحية الأخرى
MC 224 AS (05/07) - ورقة عمل الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة المحتملة التكميلية لبرنامج Medi-Cal - الدخل أو التغطية الصحية الأخرى
MC 224 B (06/07) - ورقة عمل الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة المحتملة لبرنامج Medi-Cal - عدم الأهلية الإجمالية للممتلكات أو عدم الأهلية لمستوى محدد من الخدمات
MC 224 BS (05/07) - ورقة عمل الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة المحتملة التكميلية لبرنامج Medi-Cal - عدم الأهلية الإجمالية للممتلكات أو عدم الأهلية لمستوى محدد من الخدمات
MC 239 DRA-6 (02/10) – إشعار معلومات – تعذر التحقق من الولايات المتحدة (US) الجنسية/الهوية من خلال إدارة الضمان الاجتماعي
بديل: العربية ، الأرمنية ، الصينية ، الفارسية ، الهمونغية ، الكمبودية ، الكورية ، الروسية ، الإسبانية ، التاغالوغية ، الفيتنامية
MC 250 (05/07) - طلب وبيان حقائق لطفل لا يعيش مع أحد والديه أو أقاربه وتتحمل وكالة عامة بعض المسؤولية المالية عنه
MC 250 A (12/14) - طلب وبيان حقائق لشخص يزيد عمره عن 18 عامًا ويقل عن 26 عامًا وكان في رعاية بديلة في عيد ميلاده الثامن عشر
بديل: الإسبانية
MC 262 (06/07) - إعادة تحديد لمستفيدي برنامج Medi-Cal (الرعاية طويلة الأجل في وحدة الرعاية الطبية الخاصة بهم)
بديل: الإسبانية
MC 272 (05/07) – ورقة عمل SGA
MC 273 (05/07) – تقرير نشاط العمل
بديل: الإسبانية
MC 274 TB (08/25) – طلب برنامج Medi-Cal للسل
بديل: الإسبانية
MC 278 TB (05/07) – ورقة عمل ممتلكات برنامج السل (TB) للبالغين
MC 279 TB (05/07) – ورقة عمل ممتلكات برنامج السل (TB) للأطفال
MC 280 TB (05/07) – ورقة عمل الأهلية المالية لبرنامج السل (TB) – طفل مؤهل مع والد أو والدين غير مؤهلين
MC 281 TB (05/07) – ورقة عمل أهلية الدخل لبرنامج السل (TB)
MC 282 TB (05/07) – ورقة عمل أهلية الدخل لبرنامج مكافحة السل​​