نماذج الصحة النفسية
نماذج مطالبات ميدي-كال اليدوية
MC 1982 A:
شهادة Medi-Cal لخدمات الصحة العقلية المتخصصة للسداد الفيدرالي (تمت مراجعتها في 04/2025) شهادة
DHCS
1982 B: المطالبة الفصلية لخدمات الصحة العقلية المتخصصة من Medi-Cal بالسداد - التكلفة الإدارية يمكنك الوصول إلى
صندوق الوارد BHFSOps@dhcs.ca.gov للحصول على دفتر المطالبة المصاحب لشهادة نموذج المطالبة هذا. المتوسطات على مستوى مقاطعة كاليفورنيا DHCS Medi-Cal على مستوى مقاطعة كاليفورنيا للسنة المالية 2023-24 الأرباع 1-4 شهادة DHCS 1982 C: المطالبة الفصلية لخدمات الصحة العقلية المتخصصة من Medi-Cal بالسداد - تكلفة ضمان الجودة/مراجعة الاستخدام (QA/UR) تواصل مع صندوق الوارد BHFSOps@dhcs.ca.gov للحصول على دفتر المطالبة المصاحب لشهادة نموذج المطالبة هذا.
MC 1982 D: مطالبة SD/MC الفصلية بالسداد - الأنشطة الإدارية لشركة
Medi-Cal (MAA) MC 1982 G: مطالبة SD/MC الفصلية بالسداد - الأنشطة الإدارية لـ Medi-Cal (MAA)
نماذج شهادة BHIS
- DHCS 5259 (Rev. 09/2021): استمارة اعتماد معتمد من مقاطعة CSI & نموذج تعيين البائعين
- DHCS 5268 (06/2025): شهادة الموافقة على مقاطعة FAST & نموذج تعيين البائع
- DHCS 5262 (Rev. 08/2025): نموذج اعتماد معتمد من مقاطعة DCR واستمارة تعيين البائعين
- DHCS 5267 (12/2019): نظام إدارة معلومات مقدم الخدمة (PIMS) نظام إدارة معلومات مقدم الخدمة (PIMS) نموذج اعتماد المقاطعات & نموذج تعيين البائعين
استمارات الموافقة على بوابة تقديم الطلبات الخاصة بمركز دبي للخدمات الصحية
- DHCS 7000 (09/2019): نموذج شهادة معتمد من المقاطعة - SDMC-الصحة النفسية
- DHCS 7204 (09/2019): نموذج شهادة معتمد من المقاطعة - SDMC - برامج الكحول والمخدرات
- نموذج تصديق معتمد المقاطعة 7201 (2019/09/09) DHCS 7201 (2019/09) - أنظمة تقارير التكاليف والتقارير المالية
- نظام إدارة الصحة والسلامة المهنية 7202 (2019/09/09) نموذج اعتماد المقاطعة للموافقة على الشهادة - استبيان انطباعات المستهلكين
نماذج شهادة ITWS
- MC 5254: شهادة شريك الأعمال ITWS
- MC 5257: شهادة موظف نظام المعلومات الإدارية المتكامل للموظفين
- MC 5258: شهادة بائع نظم المعلومات والاتصالات السلكية واللاسلكية
- MC 5273: شهادة مقاطعة آي تي دبليو إس دبليو إس
نماذج شهادات الصحة النفسية
DHCS 1800 (MH 300): العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT)، نموذج الموافقة المستنيرة
DHCS 1800 SP: العلاج بالصدمة الكهربائية (ECT)، نموذج الموافقة المستنيرة (بالإسبانية)
DHCS 1801 (MH 302): طلب للحصول على تقييم وتقييم لمدة تصل إلى 72 ساعة والتدخل في الأزمات أو التنسيب للتقييم والعلاج
DHCS 1801 SP: طلب التقييم والتقييم والتدخل في الأزمات أو التنسيب للتقييم والعلاج لمدة تصل إلى 72 ساعة (بالإسبانية)
دائرة الرقابة الصحية 1802 (م ح 303): استشارات المرضى غير الطوعية
DHCS 1802 SP: استشارة المريض غير الطوعية (بالإسبانية)
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560): التفويض بالإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية والمعلومات السرية
DHCS 1807 SP: تصريح بالإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية والمعلومات السرية (بالإسبانية)
دس 1808 (م ح 1760): إشعار اعتماد العلاج المكثف عملاً بالمادة 5250 (14 يومًا من العلاج المكثف) أو 5270.15 (علاج مكثف إضافي لمدة 30 يومًا من العلاج المكثف للإعاقة الخطيرة) من قانون الرعاية والمؤسسات
DHCS 1808 SP: إشعار اعتماد العلاج المكثف عملاً بالمادة 5250 (14 يومًا من العلاج المكثف) أو 5270.15 (علاج مكثف إضافي لمدة 30 يومًا من العلاج المكثف للإعاقة الخطيرة) من قانون الرعاية والمؤسسات (بالإسبانية)
DHCS 1809 (MH 1761): إشعار اعتماد العلاج المكثف الإضافي لمدة 14 يومًا إضافيًا
دائرة الخدمات الصحية في DHCS 1810: قائمة جرد المرافق المخصصة للمقاطعة 5150 المعينة
DHCS 1811 (MH 5671): التفويض بالإفصاح عن معلومات المريض
DHCS 1812 (MH 5756): طلب القبول الاختياري للمعاقين عقلياً
قانون خدمات الصحة العقلية لعام 1819 لخدمات الصحة العقلية (MHSA) تقييم/إعادة تقييم الاحتياطي الاحترازي
DHCS 1820 التقرير السنوي لإيرادات ونفقات إدارة الصحة والسلامة المهنية وورقة عمل تعديل الإيرادات والنفقات السنوية الخاصة بخدمات الصحة العقلية والإدارة الصحية
DHCS 1821 MHSA: التعديلات على ورقة عمل ملخص الإيرادات والمصروفات
نموذج وإرشادات التقرير السنوي للإيرادات والمصروفات السنوية لإدارة الصحة والسلامة المهنية 1822A
نماذج الصحة النفسية الأخرى
DHCS 1011 (11/2022): التقرير الفصلي للعلاج التشنجي والجراحة النفسية التي يتم إجراؤها
DHCS 1012 (12/2022): نموذج مرونة البرنامج لمركز إعادة تأهيل الصحة النفسية
DHCS 1013 (12/2022): نموذج مرونة البرنامج لمرفق الصحة النفسية
تحويل شهادة ميدي-كال 1735 (M/C) DHCS 1735 (09/2014)
طلب الحصول على شهادة DHCS 1736 المملوكة والمشغلة من قبل المقاطعة (09/2014)
نموذج الاستبيان الذاتي لمقدمي الخدمات الصحية 1737 الذي تملكه وتشغله المقاطعات وتديره (09/2014)
DHCS 1739 (08/2024): طلب الإعفاء من ترخيص أخصائي الصحة العقلية
DHCS 1740 (05/2020): تفويض الموافقة على البرنامج العلاجي السكني قصير الأجل
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)
إفادة DHCS 1816 المتعلقة بأموال العميل (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)
إفادة DHCS 1817 المتعلقة بأموال المرضى (PHF)
DHCS 1815 (1/2025): طلب الحصول على تصريح خاص لخدمات العيادات الخارجية المنظمة
إشعار نقل السجل الجنائي 1818 (07/2014) إخطار الموافقة على نقل السجل الجنائي
بيان السيرة الذاتية الشخصية 3007 DHCS 3007
DHCS 3085 التحقق من السوابق الجنائية: التحقق من السوابق الجنائية: مرجع الشخصية
DHCS 6030 طلب الترخيص المبدئي لمرفق العلاج النفسي الإيوائي (PRTF)
إفادة مرفق العلاج النفسي الإيوائي 6031 التابع لـ DHCS 6031 بشأن أموال المقيمين (PRTF)
الإقرار السنوي للامتثال للجزء الفرعي زاي من الجزء 483 من الباب 42 من مدونة اللوائح الفيدرالية (DHCS 6032)
DHCS 6033 طلب تجديد ترخيص مرفق العلاج النفسي الإيوائي (PRTF)