نظام المطالبات والمواجهات بعد الفصل فيها
ملخص
إن إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) مكلفة بجمع مطالبات ومقابلات برنامج Medicaid (Medi-Cal) في كاليفورنيا (Medi-Cal) والإبلاغ عنها، سواء تم تقديمها كجزء من ترتيب الرعاية المدارة مقابل الخدمة أو كجزء من ترتيب الرعاية المدارة المتعاقد عليها. تدعم العديد من الأنظمة داخل مركز خدمات الصحة والسلامة المهنية هذه الوظيفة المطلوبة.
أحد هذه الأنظمة هو نظام المطالبات والمواجهات بعد البت فيها (PACES). يلعب برنامج PACES دورًا حيويًا في جمع بيانات اللقاءات وشبكة مقدمي الخدمات من العديد من خطط الرعاية المدارة التابعة لبرنامج Medi-Cal. يقبل نظام PACES معاملات الزيارات الطبية من خطط الرعاية الصحية المدارة الطبية وطب الأسنان، كما يقبل أيضًا معاملات الصيدلية المتعلقة بالزيارات الطبية. يتم تخزين المعلومات التي يجمعها نظام PACES في مستودع بيانات DHCS (MIS/DSS)، حيث يمكن استخدامها من قبل العديد من التطبيقات اللاحقة داخل الولاية.
يقوم نظام PACES باستخراج وتحويل وإعادة تنسيق بيانات المواجهة التي تم إرسالها بتنسيقات ASC X12 837 وتنسيقات NCPDP. ويدعم النظام حاليًا معاملات المطالبات/المعاملات الخاصة بالمطالبات/المعاملات المقابلة ASC X12 837I و837P و837D بالإضافة إلى معاملات الصيدليات NCPDP 2.2 & 4.2.
PACES replaces the long-standing DHCS Paid Claims and Encounters (PCES) system. The new system is designed to ensure that all available claim and encounter data is retained and available for downstream analysis. The PACES system stores and distributes a richer, more complete data set than was possible using PCES. The goal of PACES is to enforce DHCS’s data quality requirements while also abiding by federal HIPAA transaction standards.
تستخدم مجالات برامج DHCS المختلفة، مثل وحدة جودة بيانات اللقاء (EDQU)، إمكانيات إعداد التقارير الخاصة بنظام PACES من أجل تحليل بيانات اللقاء بشكل منتظم. إن هذه القدرة المتزايدة على مراقبة الرعاية المدارة وغيرها من التفاعلات تدعم مبادرات إدارة خدمات الرعاية الصحية التي تسعى جاهدة لتحسين الصحة العامة والتغطية الصحية لسكان كاليفورنيا.
كما تدعم PACES أيضًا عرض Cal MediConnect التوضيحي، وهو جزء من مبادرة الرعاية المنسقة الأكبر.