العقوبات الإدارية & ضوابط الاستخدام ضوابط الاستخدام
العودة إلى الصفحة الرئيسية لشعبة التحقيقات
تتمتع إدارة خدمات الرعاية الصحية (الإدارة) بالسلطة بموجب قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات لفرض عقوبات إدارية وضوابط استخدام على مقدمي خدمات ميدي-كال. تتضمن بعض الأمثلة على العقوبات الشائعة وضوابط الاستخدام ما يلي:
تعليق الدفع المؤقت
يتضمن التعليق المؤقت للدفع حجب السداد عن المطالبات المقدمة. عندما يتم تعليق الدفع المؤقت لمقدمي الخدمة مؤقتًا، يجوز لهم الاستمرار في إصدار الفواتير لبرنامج Medi-Cal مقابل الخدمات المقدمة. يتم احتجاز التعويضات التي يطالبون بها وإيداعها في حساب احتجاز خاص، في انتظار نتيجة التحقيق.
عند استلام ادعاء موثوق به بالاحتيال على النحو المحدد في القسم الفرعي (د) والذي لا يزال التحقيق فيه قيد النظر في إطار برنامج Medi-Cal ضد مقدم الخدمة على النحو المحدد في القسم 14043.1، أو بدء تعليق بموجب القسم 14123، يتم وضع مقدم الخدمة تحت تعليق الدفع مؤقتًا، ما لم يتقرر وجود استثناء لسبب وجيه ... لعدم تعليق المدفوعات أو تعليقها جزئيًا فقط.
(قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات، القسم 14107.11 وقانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات القسم 24005 [FPACT]؛ القسم 455.23 من مدونة اللوائح المالية 42).
الإيقاف المؤقت
أ يسمح الإيقاف المؤقت للإدارة بإيقاف مقدم الخدمة مؤقتًا من برنامج Medi-Cal. لا يحق لمقدمي الخدمات المعلقين مؤقتًا الحصول على تعويض عن أي خدمات مقدمة للمستفيدين من Medi-Cal.
إذا تم اكتشاف أن مقدم الخدمة يخضع للتحقيق من قبل الإدارة أو أي وكالة إنفاذ قانون حكومية على مستوى الولاية أو محلية أو فيدرالية أو وكالة إنفاذ قانون حكومية فيدرالية بتهمة الاحتيال أو إساءة الاستخدام، يخضع مقدم الخدمة هذا للإيقاف المؤقت من برنامج ميدي-كال، والذي يجب أن يشمل إلغاء تفعيل رقم مقدم الخدمة مؤقتًا، بما في ذلك جميع عناوين العمل التي يستخدمها مقدم الخدمة للحصول على السداد من برنامج ميدي-كال.
(قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات، القسم 14043.36 (أ))
حدود رمز الإجراء/الدواء (P/DCL)
ت يجوز للإدارة أن تحد، لمدة 18 شهرًا أو أقل، من رموز الإصدار الرابع من المصطلحات الإجرائية الحالية للجمعية الطبية الأمريكية (CPT-4)، أو رموز الأدوية الوطنية (NDC)، أو رموز نظام ترميز إجراءات الرعاية الصحية المشتركة (HCPCS)، أو الرموز الموضوعة بموجب الباب الثاني من قانون قابلية التأمين الصحي & المساءلة لعام 1996 (42 U.S.C. ثانية. 1320 د وما يليها) التي يجوز لأي مقدم خدمة أن يحاسب عليها، أو التي يمكن أن يسدد عنها أي شخص أو كيان من قبل برنامج ميدي-كال أو برامج الرعاية الصحية الأخرى التي تديرها الإدارة في حالة توافر أي من الشروط التالية:
(1) إذا قررت الإدارة، عن طريق التدقيق أو أي تحقيق آخر، أن هناك خدمات أو فواتير مفرطة أو إساءة استخدام، أو أن هناك إساءة استخدام، والتي قد تشمل اكتشاف الإدارة أو تحديدها أن مطالبة تم تقديمها لسداد التكاليف في إطار برنامج Medi-Cal لاختبار توصيل عصبي أو تخطيط كهربية العضل أو إجراءات أو اختبارات أو فحوصات أو فحوصات أو خدمات طبية أخرى حددتها الإدارة تتطلب شهادة إقامة أو شهادة مجلس معينة، ولكن السجلات لم تتضمن، أو لم يكن لدى الشخص أو الكيان الذي قدم المطالبة بالسداد، الشهادة أو الشهادة المطلوبة بموجب القسم 14170.11.
(2) أن يحد المجلس الطبي في كاليفورنيا أو سلطة الترخيص الأخرى أو محكمة مختصة من ممارسة المرخص له للطب أو تقديم الرعاية الصحية، ويحول القيد دون قيام المرخص له بأداء الخدمات التي يمكن أن يسددها برنامج Medi-Cal أو برامج الرعاية الصحية الأخرى التي تديرها الإدارة.
(قانون الرفاهية والمؤسسات، القسم 14044 (أ) (1)، 22 قانون لوائح كاليفورنيا (CCR) الأقسام 51481، 51485، 54209).
الغرامة المالية المدنية (CMP)
أي مزود أو شخص يقدم أو يتسبب في تقديم مطالبة عن الخدمات إلى مسؤول أو موظف أو وكيل للولاية أو أي إدارة أو وكالة تابعة لها أو يتسبب في تقديمها على النحو المحدد في قانون الولاية المناسب، ويقرر المدير أنها تتعلق ببند أو خدمة طبية أو غيرها من البنود أو الخدمات التي يعلم الشخص أو لديه سبب يدعوه إلى معرفة: (أ) لم يتم تقديمها على النحو المطالب به، أو (ب) لا يجوز الدفع مقابلها في إطار البرنامج في الحالات التالية
(1) عندما يكون الشخص أو مقدم الخدمة قد تم إيقافه عن المشاركة في e البرنامج، أو (2) عندما تقرر الإدارة أن الخدمات أو الأصناف المطالب بها تزيد بشكل كبير عن احتياجات الأفراد أو أنها ذات جودة لا تفي بمعايير الرعاية الصحية المعترف بها مهنيًا، أو (3) عندما تقرر الإدارة أن الشخص قد أظهر نمطًا من المبالغة في الفواتير التعسفية للبرنامج، أو (4) عندما تقرر الإدارة أن الشخص قد قدم عن قصد أو إهمال بيانًا أو إقرارًا كاذبًا في أي طلب دفع مقدم إلى برنامج ميدي-كال; (ج) أو (ج) إذا تم تقديمه بشكل ينتهك اتفاقًا بين الشخص والدولة، يخضع بالإضافة إلى أي عقوبات أخرى قد ينص عليها القانون، لعقوبة مالية مدنية لا تزيد عن ثلاثة أضعاف المبلغ المطالب به عن كل بند أو خدمة. بالنسبة للمخالفات المتعمدة المستمرة، يجوز فرض غرامة مالية مدنية لا تزيد عن ثلاثة أضعاف المبلغ المطالب به عن كل صنف أو خدمة عن كل يوم تستمر فيه المخالفة.
يقوم المدير باتخاذ القرار بتقييم العقوبات المالية المدنية ويكون مسؤولاً عن تحصيل مبالغ العقوبات.
(2) يجوز فرض عقوبات مالية مدنية في الحالات التالية:
(أ) إذا قدم مقدم الخدمة أو تسبب في تقديم مطالبات للدفع من قبل برنامج Medi-Cal التي:
(ط) إذا تمت فوترة الفواتير بشكل غير سليم، وكانت عن خدمة أو صنف تلقى مقدم الخدمة إشعارين أو أكثر بشأنه إنذارين أو أكثر بشأن الفواتير غير السليمة، يجوز أن يخضع مقدم الخدمة، بالإضافة إلى أي عقوبات أخرى قد ينص عليها القانون، لعقوبة مالية مدنية قدرها مائة دولار (100 دولار) لكل مطالبة، أو ما يصل إلى ضعف المبلغ المطالب به بشكل غير سليم لكل صنف أو خدمة، أيهما أكبر.
(ب) بالنسبة للخدمة أو البند الذي تطلب الإدارة تكاليف مقدم الخدمة لاستخدامها في حساب سداد تكاليف ميدي-كال أو في حساب وتخصيص معدلات سداد ميدي-كال، يتم حساب تقارير التكاليف ذات الصلة بالمطالبات بشكل غير صحيح، وتلقى مقدم الخدمة إشعارين أو أكثر من إشعارات التحذير من حساب تقرير التكاليف غير الصحيح فيما يتعلق بأخطاء مماثلة إلى حد كبير, يجوز أن يخضع مقدم الخدمة، بالإضافة إلى أي عقوبات أخرى قد ينص عليها القانون، لغرامة مالية مدنية قدرها مائة دولار (100 دولار) لكل تعديل من قبل الإدارة على التكاليف المقدمة من قبل مقدم الخدمة، أو ما يصل إلى ضعف المبلغ المطالب به بشكل غير صحيح لكل بند أو خدمة، أيهما أكبر.
(ب) إذا قدم مقدم الخدمة أو تسبب في تقديم مطالبات للدفع من قبل برنامج Medi-Cal التي:
(ط) إذا تمت فوترة الفواتير بشكل غير سليم، وكانت عن خدمة أو صنف تلقى مقدم الخدمة بشأنه ثلاثة إشعارات تحذيرية أو أكثر بشأن الفواتير غير السليمة، أو تم تقييمه بعقوبة بموجب الفقرة الفرعية (أ)، يجوز أن يخضع مقدم الخدمة، بالإضافة إلى أي عقوبات أخرى قد ينص عليها القانون، لعقوبة مالية مدنية قدرها ألف دولار (1000 دولار) لكل مطالبة، أو ما يصل إلى ثلاثة أضعاف المبلغ المطالب به بشكل غير سليم لكل صنف أو خدمة، أيهما أكبر.
(ب) بالنسبة للخدمة أو البند الذي تطلب الإدارة تكاليف مقدم الخدمة لاستخدامها في حساب سداد تكاليف ميدي-كال أو في حساب وتخصيص معدلات سداد ميدي-كال، ويتم حساب تقارير التكاليف ذات الصلة بالمطالبات بشكل غير صحيح، وتلقى مقدم الخدمة ثلاثة إشعارات تحذيرية أو أكثر من إخطارات التحذير من حساب تقرير التكاليف غير الصحيح فيما يتعلق بأخطاء مماثلة إلى حد كبير, أو تم تقييمه بعقوبة بموجب الفقرة الفرعية (أ)، يجوز أن يخضع مقدم الخدمة، بالإضافة إلى أي عقوبات أخرى قد ينص عليها القانون، لعقوبة مالية مدنية قدرها ألف دولار (1000 دولار) لكل تعديل من قبل الإدارة على التكاليف المقدمة من قبل مقدم الخدمة، أو ثلاثة أضعاف المبلغ المطالب به لكل بند أو خدمة، أيهما أكبر.
(قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات، الأقسام 14123.2, 14123.25 (ج)، 22 قانون لوائح كاليفورنيا (CCR) القسم 51485.1).
سياسة عدم التمييز والوصول إلى اللغة
