الاحتيال على مقدمي الخدمات
العودة إلى الصفحة الرئيسية لشعبة التحقيقات
إن تحقق إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)/شعبة التحقيقات في الشكاوى والإحالات المتعلقة بالاحتيال على مقدمي الخدمات الصحية الواردة من جميع المصادر؛ وتقوم بتحليل البيانات لتحديد الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام من جانب مقدمي الخدمات الصحية والتحقيق فيها ضمن برامج إدارة خدمات الرعاية الصحية.
بعد اكتمال تحقيق أولي وثبوت ادعاء موثوق بالاحتيال (CAF)، فإن دائرة خدمات الرعاية الصحية المنزلية ملزمة قانونًا بموجب قانون الرعاية والمؤسسات 14107.11 بفرض تعليق مؤقت للمدفوعات على مقدم الخدمة ما لم يتقرر وجود استثناء لسبب وجيه لعدم تعليق المدفوعات أو تعليقها جزئيًا فقط. يتطلب إنشاء صندوق مكافحة الاحتيال الطبي أيضًا أن ترسل إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا إحالة الاحتيال إلى قسم مكافحة الاحتيال في برنامج Medicaid في كاليفورنيا (DOJ) قسم الاحتيال في برنامج Medi-Cal وإساءة معاملة المسنين، وهو وحدة مكافحة الاحتيال في برنامج Medicaid، لإجراء المزيد من التحقيقات الجنائية والملاحقة القضائية عند الاقتضاء.
تتضمن بعض الأمثلة على مخططات احتيال مقدمي الخدمات ما يلي:
- التماس أو عرض أو دفع "رشوة" أو رشوة أو خصم مقابل تقديم الخدمات عن علم.
- الفوترة المزدوجة عن طريق تقديم مطالبات متعددة لنفس الخدمة.
- الفواتير الكاذبة لخدمات أو إمدادات Medi-Cal التي لم يتلقاها المستفيد أبدًا.
- إلغاء تجميع الخدمات لتعظيم السداد للإجراءات المطلوب تقديمها معًا بتكلفة مخفضة
- سرقة هوية المريض لتقديم مطالبات عن سلع أو خدمات احتيالية.
