استثمار كاليفورنيا لحماية برنامج Medi-Cal
خلفية
قبل عام 1999، كان الاحتيال في Medi-Cal واسع الانتشار ولم يتم التحكم فيه إلى حد كبير. من خلال فريق عمل Medi-Cal Fraud التابع للحاكم جراي ديفيس، تم إنشاء برنامج DHCS لمكافحة الاحتيال كجهد شامل ومتعدد الاستخدامات لمكافحة الاحتيال يركز على الوقاية مع تحقيق التوازن بين الصحة العامة والوصول إلى الرعاية والخسارة المالية.
تعود الإنجازات التي حققها برنامج DHCS لمكافحة الاحتيال في جزء كبير منه إلى استراتيجيات مكافحة الاحتيال التي أوصى بها مالكولم سبارو. تشمل هذه الاستراتيجيات:
- § مراجعة الدفع المسبق للمطالبات
- § تواجه كل مطالبة بعض مخاطر المراجعة
- § تحديد واضح لمسؤوليات مكافحة الاحتيال
- § الالتزام بالقياس المنهجي الروتيني
- § اعتماد نهج حل المشكلات لمكافحة الاحتيال
- § التركيز المتعمد على الاكتشاف المبكر لأنواع الاحتيال الجديدة
- § تخصيص الموارد للضوابط بناءً على تقييم خطورة المشكلة
بحلول عام 2003، غيرت DHCS بشكل استراتيجي الطريقة التي تتعامل بها مع اكتشاف الاحتيال والردع في برنامج Medi-Cal من خلال إعادة هندسة عملياتها وتقييم جميع مستويات الاحتيال في مجال الرعاية الصحية. مهدت النجاحات الأولية للبرنامج الطريق للفصل 157، النظام الأساسي لعام 2003 (AB 1765، Oropeza)، الذي زود إدارة الخدمات الصحية في كاليفورنيا (الآن DHCS) بموارد إضافية لمعالجة الاحتيال في برنامج Medi-Cal.
يقيس برنامج DHCS لمكافحة الاحتيال اليوم بشكل روتيني برنامج Medi-Cal لتحديد حجم الاحتيال وسوء الاستخدام، ويستخدم التكنولوجيا والتحليل التحليلي للكشف المبكر عن مخططات الاحتيال الجديدة، ويزيد باستمرار من ردع السلوك الاحتيالي أو المسيء من خلال برامج مخططة استراتيجيًا فعالة من حيث التكلفة.
العائد على الاستثمار
وقد أدت زيادة الموارد إلى نتائج إيجابية. اختلف عدد المراجعات والإجراءات على مر السنين، لكن عائد الاستثمار يظهر باستمرار أن كل دولار يتم إنفاقه في الإنتاج يؤدي إلى وفورات تزيد عن 10 دولارات.
يوضح الجدول التالي عائد الاستثمار (ROI) من أنشطة فرع المراجعة الطبية (MRB) من يوليو 1، 2008 حتى أكتوبر 31، 2009. يحدث «التوفير في التكاليف» نتيجة لجهود مكافحة الاحتيال عندما يتبين أن مقدمي الخدمة المسجلين بالفعل في البرنامج يشاركون في الاحتيال أو إساءة الاستخدام ويتم إيقاف أنشطتهم. ينتج "تجنب التكاليف" بشكل أساسي عندما يتم منع المتقدمين الذين يحتمل أن يكونوا محتالين من أن يصبحوا مقدمي خدمات Medi-Cal.
| الوحدات المنتجة | الساعات المسجلة | مصير * | التكلفة | الادخار/التجنب | |
| إجمالي أنشطة التدقيق المباشر ** | 4,623 | 57,281 | 86.36 | $7,612,798 | |
| أنشطة الدعم والإجازات والوظائف الشاغرة والإجازات المدفوعة | 72,755 | 109.69 | $9,669,334 | ||
| إجمالي التوفير في التكاليف | $43,907,977 | ||||
| تجنب التكلفة | $1,314,462 | ||||
| المجموع الكلي | 4,623 | 130,036 | 196.05 | $17,282,132 | $45,222,439 |
| * يشير الاختصار FTE إلى مصطلح «مكافئ الدوام الكامل»، وهو حساب تستخدمه الدولة لتحديد مستويات التمويل لكل موظف. | |||||
| ** تشمل أنشطة التدقيق عمليات تدقيق عمليات الاسترداد ومراجعات التدقيق الميداني ومراجعات إعادة التسجيل ومراجعات ما قبل التسجيل ومراجعات المطالبات العشوائية والمشاريع الخاصة وأنواع أخرى من أنشطة التدقيق. | |||||