طلب استثناء برنامج العلاج من المخدرات
طلب استثناء برنامج العلاج من المخدرات
نموذج طلب استثناء NTP هو لتسهيل تقديم استثناءات المرضى من لوائح ولاية كاليفورنيا (CCR)، الباب 9، الفصل 4 وفقًا للقسم 10425. هذا النموذج مخصص للاستثناءات التي تتطلب فقط موافقة الولاية من إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) ولا تتطلب موافقة إدارة خدمات إساءة استخدام المواد المخدرة (SAMHSA) الفيدرالية. هذا لا يمنع أشكال الإخطارات الأخرى. يجوز لـ DHCS منح طلب استثناء مؤقت وفقًا لـ CCR، الباب 9، القسم 10425 لمواقع NTP المرخصة الفردية على أساس كل مريض.
يجب تقديم طلبات استثناء المرضى من الجزء 8 من قانون اللوائح الفيدرالية 42 من خلال بوابة CSAT لأن هذه قوانين اتحادية تتطلب موافقة كل من DHCS و SAMHSA.
يجب توثيق جميع طلبات الاستثناء المعتمدة والاحتفاظ بها في ملف المريض.
استمارة طلب استثناء من لوائح الولاية رقم 1834 من لوائح الولاية فقط
التطبيقات والنماذج
بوابة الترخيص والشهادات التابعة لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية تقبل طلبات ترخيص برنامج علاج الإدمان على المخدرات.
يقبل الآن بوابة الترخيص والشهادات التابعة لإدارة خدمات الرعاية الصحية طلبات الترخيص لبرامج علاج الإدمان على المخدرات (NTP). يشمل ذلك الطلبات الأولية والتعديلية لبرامج علاج الإدمان على المخدرات، وبرامج علاج الإدمان على المخدرات المتنقلة، ووحدات الأدوية، وشبكات علاج الإدمان على المخدرات في المكاتب. كما تدعم البوابة الآن تجديدات NTPs وMNTPs وMUs وOBNTNs. يتم تشجيع مقدمي خدمات NTP المرخصين والمحتملين على إنشاء ملف تعريف مؤسستهم وإكمال عملية التحقق لبدء استخدام البوابة.
يرجى الملاحظة: تشجع إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) برامج NTP المرخصة والمحتملة على إنشاء منظماتهم والتحقق من ملفاتهم الشخصية على بوابة الترخيص والشهادات التابعة لإدارة خدمات الرعاية الصحية قبل تقديم الطلبات.
- طلب تجديد الترخيص– DHCS 4029
- إشعار المريض بالعلاج المؤقت – DHCS 4032
- طلب التقديم الأولي لبرنامج علاج الإدمان على المخدرات – DHCS 5014
- اتفاقية الضامن - DHCS 5020
- المنشأة والمنطقة الجغرافية – DHCS 5025
- معلومات الموظفين – DHCS 5026
- شهادة المقاطعة – DHCS 5027
- المسؤولية التنظيمية – DHCS 5031
- تقرير وفاة مريض – DHCS 5048
- إقرار بالانتماء والارتباط – DHCS 5134
- طلب تعديل البروتوكول – DHCS 5135
أرسل جميع النماذج والوثائق الداعمة إلى:
قسم خدمات الرعاية الصحية
قسم الاستشارات والعلاج بمساعدة الأدوية، MS2603
صندوق بريد 997413
سكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7413
برامج العلاج من المخدرات المتنقلة
- BHIN 24-005 برامج العلاج المتنقلة للمخدرات (MNTP). تحدد هذه الوثيقة متطلبات الامتثال التي يجب أن يلتزم بها برنامج علاج الإدمان على المخدرات (MNTP) فيما يتعلق بالتنفيذ والتشغيل القانوني في كاليفورنيا، وتضع آلية لتقديم طلبات برامج علاج الإدمان على المخدرات (NTPs) للحصول على مكون MNTP.
- مجموعة أدوات برامج العلاج المتنقلة من المخدرات (MNTP)
- Mobile Narcotic Treatment Program Initial Application – DHCS 1830
- طلب تجديد الترخيص – DHCS 1831
- طلب تعديل البروتوكول – DHCS 1832
- ندوة عبر الويب لترخيص MNTP
رسوم ترخيص برنامج العلاج من المخدرات
سيقبل قسم الترخيص والشهادات الآن المدفوعات عبر الإنترنت باستخدام التحويلات المالية الإلكترونية التي تتم معالجتها من خلال شبكة غرفة المقاصة الآلية (ACH). يمكن لمقدمي الخدمات الذين يرغبون في دفع الرسوم إلكترونياً اتباع التعليمات الواردة في الرابط التالي: https://www.govone.com/PAYCAL/DHCS/Account.