مكون مراجعة الرسوم مقابل الخدمة في برنامج قياس معدل أخطاء الدفع
ما السلطة التي تطلب من مقدمي الخدمة المشاركة في برنامج قياس معدل أخطاء الدفع (PERM)؟
قامت مراكز Medicare & Medicaid Services (CMS) بإشراك اثنين من المقاولين لإجراء مراجعات PERM: المقاول الإحصائي (SC) ومقاول المراجعة (RC). بالنسبة للمراجعة الطبية لمطالبات الرسوم مقابل الخدمة (FFS)، ستقوم RC ووزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بالاتصال بمقدمي الخدمات في جميع أنحاء الولاية لطلب السجلات الطبية إما في نسخة ورقية أو إلكترونية. الغرض من المراجعة الطبية هو تحديد ما إذا كانت المطالبات قد تم دفعها بشكل صحيح.
يُطلب من مقدمي الخدمات وفقًا للقسم 1902 (أ) (27) من قانون الضمان الاجتماعي الاحتفاظ بالسجلات اللازمة للكشف عن مدى الخدمات المقدمة للأفراد الذين يتلقون المساعدة وتزويد CMS بمعلومات تتعلق بأي مدفوعات يطالب بها المزود لتقديم الخدمات. يشمل تقديم المعلومات السجلات الطبية.
فيما يتعلق ببرنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP)، يتطلب القسم 2107 (ب) (1) من القانون خطة ولاية CHIP لتقديم تأكيدات للوزير بأن الدولة ستجمع وتوفر أي معلومات مطلوبة لتمكين الوزير من مراقبة إدارة البرنامج والامتثال وتقييم ومقارنة فعالية خطط CHIP الخاصة بالولايات. بالإضافة إلى ذلك، يُسمح بجمع ومراجعة المعلومات الصحية المحمية الواردة في السجلات الطبية على المستوى الفردي لأغراض مراجعة الدفع بموجب قانون نقل التأمين الصحي والمساءلة لعام 1996 (HIPAA) واللوائح التنفيذية في 45 من قانون اللوائح الفيدرالية، الجزءان 160 و 164.
كيف ستؤثر PERM على مقدمي الخدمة؟
سيتم الاتصال بمقدمي الخدمات الذين تم اختيارهم للمشاركة في المراجعة الطبية من قبل DHCS للتحقق من اسم وعنوان جهة الاتصال بالسجلات الطبية الصحيحين، وسيتم إرسال طلب رسمي للسجلات الطبية عبر الفاكس والبريد من قبل كل من DHCS و RC. يجب على مقدمي الخدمات تقديم المعلومات إلكترونيًا أو في نسخة ورقية إلى كل من RC و DHCS بحلول تاريخ الاستحقاق المذكور في الطلب الرسمي لـ RC. يرجى ملاحظة أنه سيكون من مسؤولية المزود المحدد في المطالبة ضمان تقديم أي وجميع السجلات الطبية الداعمة، من أي وجميع مقدمي الخدمة الذين قدموا خدمة تم طلب دفع المطالبة قيد المراجعة من أجلها، في الوقت المناسب. قد يخضع مقدمو الخدمات الذين لا يقدمون المعلومات المطلوبة وفقًا لتوجيهات DHCS و RC للتعليق من برنامج Medi-Cal من قبل DHCS.
من الذي يتصل به مقدمو الخدمة لطرح الأسئلة؟
يرجى إعادة توجيه جميع الاستفسارات إلى صندوق البريد الإلكتروني PERM على PERM@dhcs.ca.gov. يرجى ملاحظة أنه لا ينبغي إرسال وثائق السجل الطبي المتعلقة بـ PERM أو أي وثائق تحتوي على معلومات الصحة الشخصية (PHI) عبر البريد الإلكتروني.
كيف يمكن لمقدمي الخدمة معرفة المزيد عن PERM؟
تم تطوير صفحة موفر CMS لمساعدة مقدمي الخدمة على فهم عملية PERM بشكل أفضل وما قد يكون مطلوبًا أثناء مراجعة PERM. تحتوي الأسئلة الشائعة الخاصة بالموفر على إجابات للأسئلة الأكثر شيوعًا من قبل مقدمي الخدمة. يتم توفير روابط لمعرفة المزيد حول عمليات تدقيق الاسترداد وتدقيقات سلامة برنامج Medicaid. يرجى ملاحظة أنه، بصفتك مزودًا، قد يُطلب منك المشاركة في مراجعة أو تدقيق منفصل عن مراجعة PERM.