حقائق عن فواتير الرصيد
العودة إلى معلومات لكبار السن
ما هي فواتير الرصيد؟
Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).
Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing. These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services. For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.
Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.
- صحيفة حقائق عن فواتير الرصيد
- Billing Protections for People with Medicare and Medi-Cal Video – American Sign Language Interpretation
ما هي الاستثناءات؟
قد يحصل المستفيدون المؤهلون المزدوجون على فاتورة للخدمات الطبية إذا كان لديهم
- الدفع المشترك للأدوية الموصوفة بوصفة طبية من الجزء D;
- الحصة الشهرية من تكلفة تكاليف Medi-Cal غير المستوفاة؛ و/أو
- خدمة لا يغطيها برنامج Medicare أو Medi-Cal.
Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance. However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.
كيف يجب على مقدمي الخدمات تقديم فواتير الخدمات التي يغطيها برنامج Medicare؟
بشكل عام، يدفع برنامج Medicare 80 بالمائة من جدول رسوم Medicare. يتحمل ميدي-كال مسؤولية أي مشاركة لتكاليف الرعاية الطبية، مع اقتصار الدفع على معدلات سداد ميدي-كال. يُعرف هذا باسم "المطالبة المتقاطعة". بالنسبة للمستفيدين في برنامج ميديكير الأصلي، يقوم المتعاقد الإداري لبرنامج ميديكير بمعالجة المطالبة الأساسية للدفع لبرنامج ميديكير ثم يحيل المطالبة إلى خطة ميدي-كال للدفع الثانوي لبرنامج ميدي-كال. بالنسبة للمستفيدين في خطط ميديكير أدفانتج (MA)، يجب على الأطباء أن يحاسبوا خطة ميديكير ميديكير على مدفوعات ميديكير الأساسية، وأن يحاسبوا خطة ميدي-كال على مدفوعات ميدي-كال الثانوية.
لا يحتاج مقدمو الخدمة إلى أن يكونوا جزءًا من شبكة خطة Medi-Cal لكي تتم معالجة هذه المطالبات المتقاطعة ودفعها. However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the بوابة مزود خدمة مزودي خدمات الرعاية الصحية في DHCS PAVE to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.
ما الذي يجب على المستفيد المؤهل المزدوج أن يفعله إذا تلقى فاتورة من مقدم الرعاية الصحية؟
If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.
Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.
إذا لم يوقف مزود الخدمة عملية تحصيل الفواتير، فيجب على المستفيد المؤهل المزدوج الاتصال بخطة الرعاية الصحية الخاصة به على الفور لحل المشكلة أو الاتصال بالرقم (800) MEDICARE ((800) 633-4227) إذا كان مسجلاً في برنامج Medicare الأصلي.
إذا لم يقم مقدم الخدمة أو الخطة الصحية بحل المشكلة، فيمكن للمستفيد المؤهل المزدوج الاتصال بأمين مظالم ميديكير ميديكير ميدي-كال على الرقم (855) 501-3077 لطرح أسئلة حول الإجراءات التي يجب اتخاذها بعد ذلك أو الاتصال بمركز المساعدة التابع لإدارة الرعاية الصحية المُدارة في كاليفورنيا على الرقم (888) 466-2219 لتقديم شكوى.
أنواع المستفيدين المؤهلين المزدوجي الأهلية
تشمل مزدوجي الأهلية كلاً من مزدوجي الأهلية الكاملة ومزدوجي الأهلية الجزئية.
ثنائيات كاملة
تعني "الأهلية المزدوجة الكاملة" أن يكون الشخص مؤهلاً للحصول على كل من برنامج Medicare وMedi-Cal. أن يكون لديك أهلية مزدوجة كاملة، فهذا يعني أنك مؤهل للحصول على مزايا ميدي-كال الكاملة من الولاية بالإضافة إلى مزايا ميديكير. قد يكون الشخص المؤهل للأهلية المزدوجة الكاملة مؤهلاً أيضًا لخطة ذوي الاحتياجات الخاصة المزدوجة (D-SNP). هذا نوع من خطط مزايا ميديكير أدفانتج (Medicare Advantage) التي تقدم مزايا إضافية تتجاوز مزايا ميديكير وميديكيد التقليدية.
يدفع برنامج ميديكير معظم تكاليف الرعاية والمزايا التي يغطيها، لكن ميدي-كال يدفع بعض التكاليف التي يدفعها المريض من ماله الخاص مقابل المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك والخصومات والأقساط. تغطي Medi-Cal أيضًا المزايا التي لا تغطيها خطة الاحتياجات الخاصة المزدوجة، مثل الرعاية طويلة الأجل.
ثنائيات جزئية
"الأهلية المزدوجة الجزئية" تعني أن الشخص مؤهل لبرنامج مدخرات الرعاية الطبية (MSP) ولكنه غير مسجل في Medi-Cal. تتم إدارة برنامج Medicaid من قبل برنامج Medicaid في كل ولاية. بينما يغطي برنامج ميديكير بعض تكاليف برنامج ميديكير مثل أقساط الجزء أ والجزء ب من برنامج ميديكير (Medicare)، فإن الأشخاص ذوي الأهلية المزدوجة الجزئية لا يحصلون على مزايا برنامج ميديكير الطبية الكاملة.
مصادر إضافية
يمكن العثور على معلومات إضافية حول حماية فواتير الرصيد في.