حقائق حول الفواتير المتوازنة
العودة إلى معلومات لكبار السن
ما هي فواتير الرصيد؟
المستفيدون المؤهلون المزدوجون ("Medi-Medis") هم الأفراد الذين لديهم كل من Medicare و Medi-Cal. لا يمكن لمقدمي خدمات الرعاية الطبية (مثل الأطباء والمستشفيات) مطالبة المستفيدين المؤهلين للحصول على مزايا مزدوجة بتكاليف المشاركة في الرعاية الطبية. يُعرف هذا باسم "الفوترة غير الصحيحة"، وهو أمر غير قانوني بموجب القانون الفيدرالي وقانون الولاية. وهذا يعني أنه لا يمكن تحميل المستفيدين المؤهلين المزدوجين تكاليف الدفع المشترك أو التأمين المشترك أو الخصومات. وبالمثل، تنطبق هذه الحماية أيضًا على المستفيدين المؤهلين من برنامج الرعاية الطبية (QMBs).
لا ينبغي أبدًا أن يتلقى المستفيدون المؤهلون المزدوجون أو المستفيدون المؤهلون المزدوجون فاتورة لتقاسم تكاليف الرعاية الطبية. لا ينبغي لهؤلاء المستفيدين دفع تكاليف زيارات الأطباء والرعاية الطبية الأخرى عندما يتلقون خدمات مشمولة ببرنامج الرعاية الطبية (Medicare). بالنسبة للمستفيدين في خطة Medicare Advantage، بما في ذلك خطة Medi-Medi، لا ينبغي للمستفيدين دفع تكاليف الرعاية الطبية عندما يتلقون خدمات مغطاة من مقدم خدمة ضمن شبكة مقدمي الخدمات التابعة لخطتهم. ينطبق هذا على كل من مقدمي خدمات الرعاية الطبية (Medicare) ومقدمي خدمات الرعاية الطبية في كاليفورنيا (Medi-Cal).
حتى لو لم يكن مقدم خدمة Medicare مسجلاً في Medi-Cal، فقد لا يقوم مقدم الخدمة بإصدار فاتورة للمستفيد المؤهل المزدوج. يرجى الاطلاع على الموارد الإضافية أدناه لمعرفة المزيد حول الفواتير المتوازنة.
- حقائق حول نظام الفوترة المتوازنة (صحيفة حقائق)
- Billing Protections for People with Medicare and Medi-Cal Video – American Sign Language Interpretation
ما هي الاستثناءات؟
قد يحصل المستفيدون المؤهلون المزدوجون على فاتورة للخدمات الطبية إذا كان لديهم
- الدفع المشترك للأدوية الموصوفة بوصفة طبية من الجزء D;
- الحصة الشهرية من تكلفة تكاليف Medi-Cal غير المستوفاة؛ و/أو
- خدمة لا يغطيها برنامج Medicare أو Medi-Cal.
يرجى ملاحظة أن بعض الرسوم الإدارية، مثل رسوم المواعيد الفائتة أو تعبئة نموذج خارج نطاق الموعد، غير محظورة بموجب التوجيهات الفيدرالية. ومع ذلك، يجب أن تكون رسوم المواعيد الفائتة هي نفسها التي يتم تقييمها للمرضى غير المشمولين ببرنامج الرعاية الطبية (Medicare).
كيف يجب على مقدمي الخدمات تقديم فواتير الخدمات التي يغطيها برنامج Medicare؟
بشكل عام، يدفع برنامج Medicare 80 بالمائة من جدول رسوم Medicare. يتحمل ميدي-كال مسؤولية أي مشاركة لتكاليف الرعاية الطبية، مع اقتصار الدفع على معدلات سداد ميدي-كال. يُعرف هذا باسم "المطالبة المتقاطعة". بالنسبة للمستفيدين في برنامج ميديكير الأصلي، يقوم المتعاقد الإداري لبرنامج ميديكير بمعالجة المطالبة الأساسية للدفع لبرنامج ميديكير ثم يحيل المطالبة إلى خطة ميدي-كال للدفع الثانوي لبرنامج ميدي-كال. بالنسبة للمستفيدين في خطط ميديكير أدفانتج (MA)، يجب على الأطباء أن يحاسبوا خطة ميديكير ميديكير على مدفوعات ميديكير الأساسية، وأن يحاسبوا خطة ميدي-كال على مدفوعات ميدي-كال الثانوية.
لا يشترط أن يكون مقدمو الخدمات جزءًا من شبكة خطة Medi-Cal لمعالجة هذه المطالبات المتداخلة ودفعها. ومع ذلك، ستدفع خطط Medi-Cal للطبيب الذي هو مقدم خدمة Medi-Cal نشط أو مقدم خدمة "Crossover Only" أي مبلغ مستحق بموجب قانون Medi-Cal الخاص بالولاية. يرجى الوصول إلى بوابة مزود خدمة مزودي خدمات الرعاية الصحية في DHCS PAVE to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.
ما الذي يجب على المستفيد المؤهل المزدوج أن يفعله إذا تلقى فاتورة من مقدم الرعاية الصحية؟
إذا قام مقدم الرعاية الصحية بإصدار فاتورة لمستفيد مؤهل مزدوج مقابل خدمة مشمولة ببرنامج Medi-Cal أو Medicare، فلا ينبغي للمستفيد دفع الفاتورة. بدلاً من ذلك، ينبغي على المستفيد أولاً محاولة حل المشكلة مع مقدم الرعاية الصحية الخاص به، لإخباره بأنه لا ينبغي أن يتم تحصيل رسوم منه لأنه يتلقى كلاً من برنامج الرعاية الطبية (Medicare) وبرنامج الرعاية الطبية في كاليفورنيا (Medi-Cal).
يجب على مقدمي الخدمات اتخاذ إجراءات فورية لحل المشكلة بمجرد علمهم بأن المستفيد مؤهل للحصول على مزايا مزدوجة. يجب على مقدم الخدمة رد أي مبالغ مدفوعة بالفعل، ووقف عملية تحصيل الفواتير، والعمل مع وكالات تقارير الائتمان لتصحيح أي مشاكل ناجمة عن إصدار فواتير للمستفيدين المؤهلين المزدوجين. يمكن لمقدمي الخدمات الرجوع إلى مقالة "شؤون شبكة التعلم الخاصة ببرنامج الرعاية الطبية (MLN)" التابعة لمراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS) للحصول على معلومات إضافية.
إذا لم يوقف مزود الخدمة عملية تحصيل الفواتير، فيجب على المستفيد المؤهل المزدوج الاتصال بخطة الرعاية الصحية الخاصة به على الفور لحل المشكلة أو الاتصال بالرقم (800) MEDICARE ((800) 633-4227) إذا كان مسجلاً في برنامج Medicare الأصلي.
إذا لم يقم مقدم الخدمة أو الخطة الصحية بحل المشكلة، فيمكن للمستفيد المؤهل المزدوج الاتصال بأمين مظالم ميديكير ميديكير ميدي-كال على الرقم (855) 501-3077 لطرح أسئلة حول الإجراءات التي يجب اتخاذها بعد ذلك أو الاتصال بمركز المساعدة التابع لإدارة الرعاية الصحية المُدارة في كاليفورنيا على الرقم (888) 466-2219 لتقديم شكوى.
أنواع المستفيدين المؤهلين المزدوجي الأهلية
تشمل مزدوجي الأهلية كلاً من مزدوجي الأهلية الكاملة ومزدوجي الأهلية الجزئية.
ثنائيات كاملة
تعني "الأهلية المزدوجة الكاملة" أن يكون الشخص مؤهلاً للحصول على كل من برنامج Medicare وMedi-Cal. أن يكون لديك أهلية مزدوجة كاملة، فهذا يعني أنك مؤهل للحصول على مزايا ميدي-كال الكاملة من الولاية بالإضافة إلى مزايا ميديكير. قد يكون الشخص المؤهل للأهلية المزدوجة الكاملة مؤهلاً أيضًا لخطة ذوي الاحتياجات الخاصة المزدوجة (D-SNP). هذا نوع من خطط مزايا ميديكير أدفانتج (Medicare Advantage) التي تقدم مزايا إضافية تتجاوز مزايا ميديكير وميديكيد التقليدية.
يدفع برنامج ميديكير معظم تكاليف الرعاية والمزايا التي يغطيها، لكن ميدي-كال يدفع بعض التكاليف التي يدفعها المريض من ماله الخاص مقابل المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك والخصومات والأقساط. تغطي Medi-Cal أيضًا المزايا التي لا تغطيها خطة الاحتياجات الخاصة المزدوجة، مثل الرعاية طويلة الأجل.
ثنائيات جزئية
"الأهلية المزدوجة الجزئية" تعني أن الشخص مؤهل لبرنامج مدخرات الرعاية الطبية (MSP) ولكنه غير مسجل في Medi-Cal. تتم إدارة برنامج Medicaid من قبل برنامج Medicaid في كل ولاية. بينما يغطي برنامج ميديكير بعض تكاليف برنامج ميديكير مثل أقساط الجزء أ والجزء ب من برنامج ميديكير (Medicare)، فإن الأشخاص ذوي الأهلية المزدوجة الجزئية لا يحصلون على مزايا برنامج ميديكير الطبية الكاملة.
مصادر إضافية
يمكن العثور على معلومات إضافية حول حماية فواتير الرصيد في.