كاليفورنيا تعلن عن اتفاقيات تسوية مع خطة لوس أنجلوس كير الصحية​​ 

ساكرامنتو - أصدرت مديرة إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا (DHCS) ميشيل باس ومديرة إدارة الرعاية الصحية المُدارة (DMHC) ماري واتانابي البيان التالي بشأن اتفاقيات التسوية التي تم التوصل إليها مع هيئة المبادرة الصحية المحلية لمقاطعة لوس أنجلوس (خطة الرعاية الصحية في لوس أنجلوس) التي تتطلب الخطة إجراء تحسينات على عملياتهم تضمن الوصول في الوقت المناسب إلى خدمات الرعاية الصحية الضرورية طبيًا لجميع أعضاء الخطة، من بين إجراءات أخرى. ويشمل ذلك اتفاقية تسوية بقيمة 20 مليون دولار بين الخطة و DHCS واتفاقية تسوية بقيمة 35 مليون دولار بين الخطة و DMHC، بإجمالي 55 مليون دولار.​​ 

«سيكون للاتفاقيات التي توصلت إليها الإدارتان تأثير حقيقي على أعضاء خطة لوس أنجلوس للرعاية الصحية وتقديم خدمات الرعاية الصحية من خلال برنامج Medi-Cal التابع للولاية.​​ 

«ستقوم خطة L.A Care Health Plan بإجراء تحسينات ذات مغزى عبر الوظائف الأساسية للخطة للتأكد من حصول أعضاء الخطة على الرعاية الطبية المناسبة. وسيشمل ذلك العمل مع مستشار خارجي لاتخاذ إجراءات فعالة ومراقبة التحسينات في عمليات الخطة، بما في ذلك معالجة الطلبات في الوقت المناسب لتفويض الرعاية للأعضاء، والتعامل مع شكاوى الأعضاء والاستئنافات، ومعالجة نزاعات مقدمي الخدمة ودفع مطالبات المزود. ستقوم الخطة أيضًا بإجراء تحسينات على إشرافها على الكيانات المتعاقدة، مثل المستشفيات والعيادات ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين الذين يقدمون خدمات الرعاية الصحية، لضمان الجودة والرعاية في الوقت المناسب للأعضاء.​​ 

«بالإضافة إلى تنفيذ هذه الإجراءات التصحيحية المهمة ودفع غرامة مالية قدرها 27 مليون دولار، ستساهم خطة L.A Care Health Plan بمبلغ 28 مليون دولار، أي ما تبقى من التسوية البالغة 55 مليون دولار، في البرامج في مجتمعات مقاطعة لوس أنجلوس على مدى السنوات الثلاث المقبلة. ستدعم الأموال استراتيجيات العدالة الصحية، وجهود الصحة السلوكية، ومبادرة California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAim)، وهي مبادرة على مستوى الولاية تركز على تحسين النتائج الصحية لأعضاء Medi-Cal من خلال دمج الخدمات، ومعالجة الدوافع الاجتماعية للصحة، وتحسين تقديم الرعاية».​​ 

التأثير الحقيقي لأعضاء خطة الصحة: خطة L.A. Care Health Plan هي أكبر خطة Medi-Cal في الولاية من حيث عدد الأعضاء، مع أكثر من 2.5 مليون عضو اعتبارًا من يونيو 30، 2024. ويشمل ذلك 2,341,702 عضوًا في Medi-Cal، و 186,231 عضوًا مسجلاً في التغطية التجارية من خلال السوق الفردية، و 49,180 عضوًا مسجلاً في خط أعمال الخدمات المساندة المنزلية (IHSS).​​ 

بموجب اتفاقيات التسوية مع DHCS و DMHC، ستقدم الخطة مساهمات يبلغ مجموعها 28 مليون دولار (DHCS - 6.5 مليون دولار و DMHC - 21.5 مليون دولار) على مدى ثلاث سنوات لصالح المجتمعات في جميع أنحاء مقاطعة لوس أنجلوس في المجالات التالية:أهداف استراتيجية الجودة الشاملة والمبادئ التوجيهية لـ DHCS، والتي تؤكد التزام كاليفورنيا بالعدالةالصحية ومشاركة الأعضاء والمساءلة في جميع البرامج والمبادرات ولجميع السكان؛ تنفيذCalAIM؛ الصحة السلوكية؛ أو مزيج منها.​​ 

ما يمكن لأعضاء الخطة الصحية القيام به: لدى كل من DMHC و DHCS برامج لمساعدة أعضاء الخطة الصحية، بما في ذلك أولئك الذين لديهم تغطية Medi-Cal أو تغطية تجارية (خاصة). يشجع DMHC أعضاء الخطة الصحية الذين يواجهون صعوبة في الحصول على الرعاية التي يحتاجون إليها لتقديم شكوى أولاً، تسمى أحيانًا الاستئناف، مع خطتهم الصحية. إذا لم يوافق العضو على استجابة خطته الصحية أو استغرقت الخطة أكثر من 30 يومًا لإصلاح المشكلة في الحالات غير العاجلة، فيمكن لمركز مساعدة DMHC العمل مع العضو والخطة الصحية لحل المشكلة. إذا كان أحد أعضاء الخطة الصحية يواجه مشكلة عاجلة، فيجب عليه الاتصال بمركز مساعدة DMHC على الفور على www.dmhc.ca.gov أو 1-888-466-2219.​​ 

يعمل مكتب Medi-Cal للرعاية المُدارة والصحة العقلية التابع لـ DHCS نيابة عن أعضاء الخطة للمساعدة في حل المشكلات من وجهة نظر محايدة وضمان حصول الأعضاء على جميع الخدمات المغطاة الضرورية طبيًا والتي تكون الخطط مسؤولة عنها تعاقديًا. للاتصال بأمين المظالم، أرسل بريدًا إلكترونيًا إلى MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov أو اتصل بالرقم 1-888-452-8609.​​ 

###​​