يجب على العيادات المؤهلة التي تتلقى مدفوعات للموظفين أن تشهد بأن الدفع تم في غضون 60 يومًا من استلام الأموال للموظفين المؤهلين المعتمدين. يجب تقديم تقرير ما بعد الدفع إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) في غضون 90 يومًا من استلام الأموال، باستخدام رابط الإقرار المقدم إلى جهة الاتصال المعينة للكيان عبر رسالة بريد إلكتروني مرسلة من CWSRP@dhcs.ca.gov.

تقديم تقرير التوزيع بعد الدفع

سيتم إرسال رابط التصديق إلى جهة الاتصال المحددة للكيان مع تقرير تفاصيل الدفع عبر البريد الإلكتروني من CWSRP@dhcs.ca.gov بعد إصدار الدفعة. المعلومات التالية مطلوبة كجزء من تقرير/شهادة ما بعد الدفع:

• إجمالي مبلغ الأموال الموزعة على الموظفين المستحقين

• تاريخ آخر دفعة تم إصدارها لموظفيك
  

• مبلغ الأموال غير القابلة للتسليم/المبالغ الزائدة المعادة إلى مركز الخدمات الصحية في دبي (إن وجدت)

• تاريخ إعادة المبلغ الزائد إلى DHCS (إن أمكن)

• اسم الشاهد ولقبه الوظيفي 

لإكمال التقرير، سيُطلب منك تأكيد وإثبات أن المعلومات التي أدخلتها صحيحة ودقيقة وكاملة على حد علمك من خلال إدخال اسمك الأول والأخير ولقبك الوظيفي داخل المؤسسة.

بيان التصديق:

أنا، بموجب قوانين ولاية كاليفورنيا، أقر تحت طائلة عقوبة الحنث باليمين أن المبلغ المخصص الذي تم استلامه من إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) قد تم صرفه للموظفين المؤهلين. جميع المعلومات التي قدمتها أعلاه صحيحة ودقيقة وكاملة على حد علمي. بالإضافة إلى ذلك، قمت بإرسال المبلغ الزائد والتفاصيل المطلوبة إلى العنوان المذكور في قسم إرشادات الشيكات المرتجعة.

أنا مفوض بتقديم هذه المعلومات بالنيابة عن الكيان. أفهم أن كتابة الاسم الأول والأخير في المربع أدناه يشكل توقيعي الإلكتروني.