الطلبات والنماذج والرسوم​​ 

تتمتع إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بالسلطة الوحيدة لترخيص مرافق التعافي أو العلاج من إدمان الكحول أو تعاطي المخدرات للبالغين، والمعروفة أيضًا باسم مرافق العلاج من اضطراب تعاطي المخدرات (SUD). تتمتع هيئة الخدمات الصحية في دبي أيضًا بالسلطة الحصرية لاعتماد ومراقبة جميع برامج العلاج من الكحول والمخدرات الأخرى في العيادات الخارجية، والمعروفة أيضًا ببرامج علاج الاضطرابات النفسية والاجتماعية في العيادات الخارجية التي تقدم خدمات العلاج أو التعافي أو إزالة السموم أو العلاج الدوائي لعلاج الإدمان (MAT). يجوز لأي برنامج SUD يعمل في بيئة مستثناة من الاعتماد الإلزامي من DHCS بموجب قانون الصحة والسلامة، التقسيم الفرعي (ب) من القسم 11832.3، ويستوفي المتطلبات الموضحة في شهادة البرامج المتعلقة بالكحول وغيرها من البرامج (المنقحة في فبراير 2025) أن يتقدم طواعية للحصول على الاعتماد.​​   

التطبيقات​​ 

يرجى ملاحظة: إذا كنت مهتمًا بتقديم طلب للحصول على كل من الترخيص والشهادة، فيجب عليك إكمال كلا النموذجين المعمول بهما (على سبيل المثال، DHCS 6002 و DHCS 6040 للطلب الأولي؛ و DHCS 5999 و DHCS 6043 للتمديد/التجديد). تأكد من تضمين كلا الطلبين في نفس الطلب المقدم. لا تحتاج إلى تقديم وثائق مصاحبة مكررة. يرجى تقديم جميع الطلبات عبر البريد الإلكتروني على LCDSUDApplication@dhcs.ca.gov.
​​ 

• طلب مقدم العلاج الأولي (DHCS 6002)​​ 
• الطلب الأولي للحصول على الشهادة (DHCS 6040)​​ 
• الطلب الأولي للبرامج المعتمدة الحالية للحصول على شهادة أولية لبرنامج جديد (DHCS 6041)​​ 
• طلب المرخص له الحالي للحصول على ترخيص مبدئي لمنشأة جديدة (DHCS 6047)​​ 
• طلب تمديد الترخيص/الشهادة (DHCS 5999)​​ 
• طلب تجديد الشهادة (DHCS 6043)​​ 
• طلب تعديل الشهادة (DHCS 6042)​​ 
• طلب طلب تكميلي لخدمات إضافية (DHCS 5255)​​ 
  
• طلب المالك الوحيد (DHCS 5111)​​ 
  

تحديد مستوى الرعاية من قبل هيئة الخدمات الصحية في دبي​​ 

• طلب تحديد مستوى الرعاية من هيئة الخدمات الصحية بدبي (DHCS 4022)​​  و​​  بيان تصديق مستوى رعاية مقدم الخدمة الجديد (DHCS 4030)​​  يجب إرسالها عبر البريد الإلكتروني إلى:​​  LCDLOCDesig@dhcs.ca.gov.​​ 

يساعد تقديم الطلبات الأولية وتطبيقات LOC بشكل متزامن على ضمان المراجعة المنسقة والترخيص لطلب الترخيص ومستوى الرعاية الخاص بك.​​ 

النماذج التكميلية​​ 

• نموذج شهادة الخدمات الطبية العرضية - تقييم عميل ممارس الرعاية الصحية (DHCS 4026)​​ 
  
• معلومات الموظفين وممارس الرعاية الصحية (HCP) (DHCS 5050)​​ 
  
• تقرير الفحص الصحي (DHCS 5077)​​ 
  
• معلومات مدير البرنامج (DHCS 5082)​​ 
• التنظيم الإداري - شركة أو مؤسسة غير ربحية أو شركة ذات مسؤولية محدودة أو شراكة عامة أو شراكة محدودة (DHCS 5083)​​ 
• التنظيم الإداري - الوكالة العامة أو المالك الوحيد (DHCS 5084)​​ 
• المسؤولية الإدارية (DHCS 5085)​​ 
• جدول خدمات التعافي والعلاج (DHCS 5086)​​ 
• استبيان صحة العميل وأسئلة الفحص الأولي (DHCS 5103)​​ 
• الاستبيان الصحي للموظفين (DHCS 5105)​​ 
• إقرار ممارس الرعاية الصحية بالخدمات الطبية العرضية (DHCS 5256)​​ 

 نماذج متنوعة​​ 

• سجل الأدوية المخزنة مركزيًا وسجل التدمير (DHCS 5078)​​ 
• تقرير الحادث أو الإصابة أو الوفاة (DHCS 5079)​​ 
• الحقوق الشخصية - مرافق التعافي من الكحوليات والعلاج من المخدرات (DHCS 5080)​​ 
• الحقوق الشخصية - تسهيلات التعافي والمعالجة (DHCS 5080SP)​​ 
• تخليص المرضى الخارجيين من الحرائق (DHCS 5104)​​ 
  
• الإفصاح ل DHCS (DHCS 5140)​​ 
• مراقبة إزالة السموم - سجل فحص العلامات الحيوية (DHCS 6045)​​ 
  
• مراقبة إزالة السموم - سجل الفحص البدني (DHCS 6046)​​ 
  
• الموافقة على اتفاقية الخدمة الإلكترونية (DHCS 6048)​​ 
  

الرسوم​​ 

• إشعار معلومات BH 25-017​​  - زيادة رسوم ترخيص واعتماد مرافق التعافي أو العلاج من الإدمان على المخدرات والمؤثرات العقلية ابتداءً من السنة المالية 2025-2026​​ 
• الإعفاء من رسوم المشقة (DHCS 6044)​​