معلومات عن مؤسسة مزود خدمة التوحد المؤهل (QAS) ومعلومات الطلب الفردي
يجوز لمنظمات مقدمي خدمات QAS والأفراد الذين يقدمون خدمات العلاج الصحي السلوكي التقدم بطلب للتسجيل في برنامج Medi-Cal. يجب على مؤسسات مزودي خدمات QAS والمتقدمين من الأفراد التقدم بطلب للتسجيل في برنامج Medi-Cal من خلال تقديم طلب إلكتروني من خلال بوابة التسجيل عبر الإنترنت (PAVE) الخاصة بطلبات مقدمي الخدمات والتحقق من صحة التسجيل (PAVE)، إلى جانب جميع الوثائق الداعمة.
استنادًا إلى السلطة الممنوحة لمدير إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) وفقًا لقانون الرعاية & المؤسسات (W&I) القسم 14043.75 (ب)، يقوم مدير إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بوضع متطلبات التقديم والتسجيل المحددة لمنظمات مزودي خدمات الرعاية الصحية السلوكية والأفراد الذين يتقدمون بطلبات للتسجيل في برنامج Medi-Cal ليتم تعويضهم عن خدمات العلاج الصحي السلوكي المغطاة التي يقدمونها لأعضاء Medi-Cal. وتنفذ هذه المتطلبات وتحدد القسمين 14043.15 و14043.26 من قانون W&I, وعلى هذا النحو يكون لها قوة القانون وأثره الكامل. لمزيد من المعلومات، يُرجى الاطلاع على نشرة المزود التنظيمية بعنوان "متطلبات وإجراءات التسجيل في Medi-Cal لمنظمات مقدمي خدمات التوحد المؤهلين والأفراد الذين يقدمون خدمات علاج الصحة السلوكية". أيضًا، لا تحل هذه النشرة محل أو تلغي جميع متطلبات التسجيل الأخرى المنصوص عليها في القسم 14043.26 من قانون W&I Code.
متطلبات برنامج ميدي-كال
تتكون خدمات العلاج الصحي السلوكي من التحليل السلوكي التطبيقي وخدمات التدخل السلوكي الأخرى القائمة على الأدلة. تشمل هذه الخدمات التقييم السلوكي التحليلي وتطوير خطط العلاج السلوكي. بالإضافة إلى ذلك، يتم تحديد خدمات التدخل العلاجي للصحة السلوكية في مخطط خدمات العلاج الصحي السلوكي في
خطة الدولة.
يجب أن يتم تقديم خدمات العلاج الصحي السلوكي من قبل مقدمي خدمات الرعاية الصحية السلوكية أو أخصائيي الرعاية الصحية السلوكية السلوكية السلوكية السلوكية السلوكية أو شبه المتخصصين في الرعاية الصحية السلوكية السلوكية السلوكية السلوكية السلوكية السلوكية السلوكية السلوكية على النحو المحدد في خطة الدولة.
محترف في QAS تُعرَّف المنظمة أو الفرد الذي يقدم طلب التسجيل في برنامج Medi-Cal لتقديم خدمات العلاج الصحي السلوكي بأنه مقدم الطلب الذي يقدم طلب التسجيل في برنامج Medi-Cal. لاحظ أن مقدمي خدمات QAS الذين لديهم حاليًا مسار تسجيل، بما في ذلك الأطباء والجراحون والأطباء النفسيون وأخصائيو العلاج الطبيعي والمعالجون الفيزيائيون والمعالجون المهنيون وأخصائيو الزواج والأسرة المرخصون والأخصائيون الاجتماعيون السريريون المرخصون والمستشارون السريريون المهنيون المرخصون وأخصائيو أمراض النطق واللغة وأخصائيو السمع، لا يحتاجون إلى التسجيل كمقدمي خدمات QAS لتقديم خدمات العلاج الصحي السلوكي وإعداد فواتير لها. يمكن للأخصائيين النفسيين التربويين ومحللي السلوك المعتمدين من البورد الأمريكي (BCBAs) والأخصائيين النفسيين التربويين التسجيل باستخدام تطبيق QAS. قد يكون مقدم طلب نظام ضمان الجودة فردًا أو كيانًا مثل شركة ويجب أن يستوفي جميع متطلبات التسجيل في Medi-Cal على النحو المحدد في قسم متطلبات وإجراءات التسجيل في Medi-Cal في نشرة مقدم الخدمة المذكورة أعلاه. بالإضافة إلى ذلك، يجب على الفرد أو المؤسسة المسجلة في نظام ضمان الجودة أن تشهد بأن جميع الأفراد الذين يقدمون الخدمات يتم إبلاغ مركز خدمات الصحة السلوكية التابع لوزارة الصحة والخدمات الاجتماعية وأن جميع الأفراد يستوفون المؤهلات ويتبعون متطلبات الإشراف المدرجة وفقًا لخطة الدولة لخدمات العلاج الصحي السلوكي. يُرجى الرجوع إلى قسم متطلبات التصديق في نشرة المزود المذكورة أعلاه للحصول على مزيد من المعلومات.
المستندات المطلوبة
قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك. يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.
- التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. للمزيد من المعلومات، يُرجى زيارة مصلحة الضرائب الأمريكية والاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.
- رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة من الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من قسم من اللوائح الداخلية للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع على الطلب في إلزام الشركة قانونًا.
رخصة عمل محلية، وشهادة ضريبية، وتصريح لأي مدينة و/أو مقاطعة تتم فيها الأنشطة التجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع اسم العمل وعنوان العمل في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا لم يكن ترخيص/ تصريح العمل غير مطلوب، يُرجى تقديم بيان مكتوب من المدينة/المقاطعة المحلية التي تتبعها يشير إلى أن عملك لا يتطلب أي ترخيص أو تصريح. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب الترخيص التجاري في مدينتك و/أو زيارة رابطة ولاية كاليفورنيا للمقاطعات والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا" ، واختيار "مواقع المقاطعات على الويب."
بيان اسم النشاط التجاري الوهمي المسجل/المختوم (FBNS)، الصادر عن المقاطعة التي يقع فيها مكان العمل الرئيسي، إذا كنت تستخدم اسمًا تجاريًا وهميًا وكان اسم النشاط التجاري مختلفًا عن الاسم القانوني في طلبك. على سبيل المثال، في حالة الشركات، فإن أي اسم غير اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب تقديم طلب تسجيل شركة FBNS. ملاحظة: يجب أن يكون اسم النشاط التجاري وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب، وجميع تراخيص/ تصاريح العمل المحلية، و FBNS متطابقين تمامًا. لتحديد وكالة المقاطعة المعنية التي يتم فيها إيداع الأسماء التجارية الوهمية، يُرجى زيارة رابطة ولاية كاليفورنيا للمقاطعات والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا" ، واختيار "مواقع المقاطعات على الويب."
إذا كانت شركتك شركة، فيمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من عقد التأسيس المودع من وزير ولاية كاليفورنيا (أو بيان شركة مساهمة محلية إذا كان مقر شركتك خارج كاليفورنيا)، وقائمة بأسماء المديرين والمسؤولين وألقابهم، مع النسبة المئوية للملكية وحصة السيطرة لكل منهم. للتحقق من اسم و/أو حالة شركتك أو تغييرها أو للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية لوزير الخارجية في كاليفورنيا والنقر على رابط "كاليفورنيا للبحث عن الأعمال التجارية" أو أي رابط آخر مناسب. - شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
- شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن عليه وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه في شهادة التأمين.
- عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.
- المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة(DHCS 6217)، إن وجدت.
موارد
بوابة تمهيد
