استمارة طلب مجرب معتمد لاستئصال الثدي
يُطلب من مقدمي خدمات الرعاية الطبية الشاملة الذين يعملون ضمن نطاق ممارستهم التقدم بطلب للتسجيل في برنامج Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة عبر برنامج رسوم مقابل الخدمة عبر برنامج PAVE(طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل) كأفراد أو مقدمي خدمات جماعية أو مقدمي خدمات، وسيتم تعيينهم بنفس نوع مقدم الخدمة كأخصائيي الأطراف الصناعية، كما هو محدد في قانون اللوائح التنظيمية في كاليفورنيا (CCR)، الباب 22، القسم 51103.
وفقًا لقانون الرفاهية & المؤسسات (W & Code) القسم 14043.75 (ب), وضعت خدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS شروطًا محددة للتقديم والتسجيل لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الشاملة الذين يتقدمون بطلبات التسجيل في برنامج ميدي-كال ليتم تعويضهم عن الخدمات المشمولة التي يقدمونها للمستفيدين من ميدي-كال. يُرجى الرجوع إلى النشرة المعنونة "متطلبات وإجراءات التسجيل في برنامج Medi-Cal لمركبي عمليات استئصال الثدي المعتمدين" للحصول على مزيد من المعلومات.
التصديق
قبل التقديم إلى Medi-Cal، تحقق أولاً من المجلس الأمريكي لشهادة المجلس الأمريكي لتقويم العظام والأطراف الصناعية للتأكد من استيفائك لمتطلبات الشهادة. للتسجيل كمزود خدمة في برنامج ميدي-كال برسوم مقابل الخدمة، يجب أن يكون جميع مزودي خدمات تقويم العظام والأطراف الصناعية & تقويم العظام أو مجلس الاعتماد/الاعتماد.
المستندات المطلوبة
اجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، وأرفقها بالطلب المكتمل. يرجى التأكد من أن المستندات المرفقة مقروءة.
- الحصول على شهادة كمركب تقويم العظام من المجلس الأمريكي لاعتماد تقويم العظام والأطراف الصناعية & تقويم العظام أو مجلس الاعتماد/الاعتماد.
- رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة من الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من قسم من اللوائح الداخلية للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع على الطلب في إلزام الشركة قانونًا.
- التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، في حالة عدم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، عن طريق تقديم مستند حالي تم إنشاؤه من قبل خدمة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة رسالة 147-C تم إنشاؤها بواسطة IRS، أو النموذج 941 الذي تم إنشاؤه بواسطة IRS (الإقرار الضريبي الفيدرالي الفصلي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C الذي تم إنشاؤه بواسطة IRS (قسيمة الإيداع)، أو النموذج SS-4 الذي تم إنشاؤه بواسطة IRS (فقط إشعار التأكيد الرسمي لتعيين FEIN/ITIN). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو المزود في التطبيق تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي تم إنشاؤه بواسطة IRS؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/المزود مالكًا أو مسؤولًا للكيان المدرج في مستند IRS. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة
مصلحة الضرائب أو الاتصال بهم على (800) 829-4933. - رخصة تجارية محلية وشهادة ضريبية وتصريح لأي مدينة و/أو مقاطعة تجري فيها أنشطة تجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم والعنوان التجاري لمقدم الطلب أو المزود في التطبيق تمامًا مع اسم النشاط التجاري وعنوان النشاط التجاري في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا لم يكن الرخصة/التصريح التجاري مطلوبًا، فيرجى تقديم بيان مكتوب من المدينة/المقاطعة المحلية يشير إلى أن نشاطك التجاري لا يتطلب أي ترخيص أو تصريح. لمزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب ترخيص الأعمال في مدينتك و/أو زيارة موقع الويب الخاص برابطة
المقاطعات بولاية كاليفورنيا والنقر على رابط «مقاطعات كاليفورنيا»، وتحديد «مواقع المقاطعة على الويب». - بيان الاسم التجاري الوهمي المسجل/المختوم (FBNS)، الصادر عن المقاطعة التي يقع فيها مكان العمل الرئيسي، في حالة استخدام اسم تجاري وهمي وكان اسم النشاط التجاري مختلفًا عن الاسم القانوني في طلبك. على سبيل المثال، في حالة الشركة، يتطلب أي اسم آخر غير اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية FBNS. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم التجاري وعنوان النشاط التجاري لمقدم الطلب أو المزود في التطبيق، وجميع الرخص/التصاريح التجارية المحلية، و FBNS تمامًا. لتحديد وكالة المقاطعة المعنية التي يتم فيها تقديم أسماء تجارية وهمية، يرجى زيارة موقع الويب الخاص برابطة المقاطعات بولاية
كاليفورنيا والنقر على رابط «مقاطعات كاليفورنيا»، وتحديد «مواقع المقاطعة على الويب». - تصريح البائع الصادر عن مجلس ولاية كاليفورنيا للمعادلة، إن وجد. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم النشاط التجاري وعنوان النشاط التجاري لمقدم الطلب أو المزود في الطلب مع اسم النشاط التجاري وعنوان النشاط التجاري في تصريح البائع. لمزيد من المعلومات، اتصل
بمجلس المعادلة على (916) 445-6362 أو قم بزيارة رابط «Sales & Use Tax» على موقع الويب الخاص بهم. - اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:
- أ) بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو
- ب) بالنسبة للشراكة المحدودة، معلومات تحدد الشريك العام وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.
- للتحقق من اسم و/أو حالة شراكتك أو تغييرها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة
أعمال وزير الخارجية في كاليفورنيا والنقر على رابط «California Business Search» أو أي رابط آخر مناسب.
- إذا كان نشاطك التجاري عبارة عن شركة، فيمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من مواد التأسيس المقدمة من وزير الخارجية، وقائمة بأسماء وألقاب المديرين والمسؤولين، مع نسبة الملكية وحصة التحكم لكل منهما. للتحقق من اسم و/أو حالة شركتك أو تغييرها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة
أعمال وزير الخارجية في كاليفورنيا والنقر على رابط «California Business Search» أو أي رابط آخر مناسب. - شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وحد أدنى سنوي إجمالي قدره 300,000 دولار أمريكي. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
- شهادة تأمين مسؤولية مهنية بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. التحقق المقبول هو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وتواريخ سريان التأمين وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يظهر اسم مقدم الخدمة، كما يظهر في شهادة موفر الخدمة كما يظهر في شهادة موفر عملية استئصال الثدي، في التحقق من تأمين المسؤولية المهنية.
- شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.
- عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
نماذج
يجب على جميع المتقدمين من مؤسسة الرعاية الطبية المتكاملة الذين يطلبون النظر في تسجيلهم في برنامج Medi-Cal إكمال طلباتهم وتقديمها عبر برنامج PAVE.
ملاحظة لمقدمي خدمات تقويم العظام والأطراف الصناعية المعتمدين من مجلس الإدارة
يجوز حاليًا لأخصائيي الأطراف الصناعية المعتمدين، المسجلين في برنامج Medi-Cal، تقديم خدمات الرعاية الطبية الشاملة للمستفيدين المؤهلين المؤهلين للحصول على رسوم مقابل الخدمة وإصدار فواتير لخدمات الرعاية الصحية المنزلية لتواريخ الخدمة في تاريخ تسجيلهم أو بعده.
يجوز لأخصائيي تقويم العظام المعتمدين، المسجلين في برنامج Medi-Cal وأصبحوا معتمدين من مجلس الإدارة كمجرب استئصال الثدي ويرغبون في تقديم هذه الخدمات، تقديم طلب تغيير تكميلي كامل عبر برنامج PAVE للإبلاغ عن شهادتهم الجديدة ويجب إرفاق نسخة من شهادة مجرب استئصال الثدي السارية.
يجوز لمقدمي الرعاية الطبية الشاملة المسجلين في برنامج Medi-Cal، والذين يحصلون في المستقبل على شهادة البورد في تقويم العظام أو شهادة البورد في الأطراف الصناعية ويرغبون في تقديم هذه الخدمات، تقديم طلب تغيير تكميلي كامل عبر برنامج PAVE للإبلاغ عن الشهادة الجديدة وإرفاق نسخة منها.