Doctors of Medicine are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). If you are submitting a group application, please ensure you also submit at least two rendering applications in PAVE in order to form your group.​​   

يجوز دمج أطباء الطب وأطباء تقويم العظام ومساعدي الأطباء والممرضين الممارسين في مجموعة طبية لأغراض التسجيل؛ ويجوز لأطباء التخدير المسجلين المعتمدين التسجيل في مجموعة أطباء متخصصة في التخدير؛ ويجوز للقابلات المرخصات والممرضات القابلات المعتمدات التسجيل في مجموعة أطباء متخصصة في التوليد.​​ 

إذا كان مقر ممارستك الطبية في واحد أو أكثر من مستشفيات الرعاية الحادة العامة أو مستشفيات الرعاية الحادة العامة الريفية أو مستشفى الأمراض النفسية الحادة، راجع التعليمات الواردة تحت الطبيب المقيم في المستشفى.​​ 

Physicians who are board-certified in Clinical Genetics may apply for, and receive, a separate category of service (COS) for reimbursement for genetic services.  In order to add this category of service, please submit a Medi-Cal Supplemental Changes Form (DHCS 6209) to DHCS PED as this cannot be completed in PAVE.​​   

الترخيص​​ 

قبل التقدم بطلب إلى Medi-Cal، تحقق أولاً من المجلس الطبي في كاليفورنيا للتأكد من استيفائك لجميع متطلبات الترخيص.​​ 

المستندات المطلوبة​​ 

بعد ذلك، قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك. يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.​​   

1. الرخصة الطبية الحالية لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في كاليفورنيا . يُرجى تضمين تصريح التخدير و/أو تصريح التخدير الواعي و/أو شهادة إدارة مكافحة المخدرات، إن وجدت.​​ 

2. رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة من الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع هو توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة أو جهة حكومية أو منظمة غير ربحية. إذا كان مقدم الخدمة هو أحد هذه الأنواع الثلاثة من الكيانات وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم وثائق تحدد سلطة الشخص الموقع في إلزام الشركة أو المنظمة غير الربحية قانونًا أو تمثيل الكيان الحكومي.​​ 

3. التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى مراجعة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.​​ 

4. شهادة تعديل تحسين المختبر السريري (CLIA) (جميع الصفحات)، المناسبة لمستوى الاختبار الذي يتم إجراؤه، إذا تم تقديم خدمات المختبر. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الطبية​​ 

• ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب وشهادة CLIA وترخيص/تسجيل المختبر السريري للولاية تمامًا.​​ 

5. ترخيص/تسجيل المختبر السريري الحكومي، أو التحقق من الإعفاء من الترخيص/التسجيل، إذا تم تقديم خدمات المختبر. اتصل بمكتب الخدمات الميدانية للمختبر على الرقم (510) 620-3800 لتحديد النماذج المحددة المطلوب منك تقديمها، ثم قم بتنزيل هذه النماذج.​​ 

• ملاحظة: يجب أن يتطابق تمامًا اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب وشهادة CLIA وترخيص/تسجيل المختبر السريري للولاية (أو الإعفاء).​​ 

6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”​​ 

7. Fictitious Name Permit (FNP) issued by the Medical Board of California, if using a fictitious name for your medical practice, as defined by the Board. Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Medical Board and click on the “Licensee” tab, then the “Fictitious Name Permit” link.​​ 

8. تصريح البائع الصادر من مجلس معادلة ولاية كاليفورنيا، إن وجد. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم العمل وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم العمل وعنوان العمل في تصريح البائع. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مجلس المعادلة أو الاتصال بهم على الرقم (916) 445-6362.​​ 

9. اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:​​ 

• أ) بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو​​ 

• ب) بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.​​ 

• To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

10. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

11. شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار. ** إذا تم تحديد عنوان العمل في الطلب على أنه مرفق صحي مرخص، وكان مقدم الخدمة يقدم جميع الخدمات داخل هذا المرفق الصحي المرخص، فإن مقدم الخدمة معفى من الحصول على تأمين المسؤولية التجارية. إذا كانت الخدمات تُقدم في أكثر من منشأة صحية مرخصة، يُرجى تقديم قائمة بأسماء جميع المنشآت وعناوين أعمالها.​​ 

12. شهادة تأمين مسؤولية مهنية بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. التحقق المقبول هو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وتواريخ سريان التأمين وحدود التغطية. ملحوظة: يجب أن يظهر اسم مقدم الخدمة، كما يظهر في الرخصة الطبية في كاليفورنيا، في التحقق من تأمين المسؤولية المهنية.​​ 

13. شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.​​ 

14. عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.​​ 

15. المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة (DHCS 6217)، إن وجدت.​​ 

16. If you are enrolling as a Clinic-Based Provider, Facility-Based Provider, or Preferred Provider, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal site and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”​​ 

بوابة تمهيد​​ 

Proceed to the PAVE portal.​​