معلومات تطبيق المعدات الطبية المعمرة
تعليمات تقديم طلب مزود مزود أجهزة طبية مزودة بوسائل طبية
يُطلب من مزودي المعدات الطبية المعمرة تقديم طلباتهم عبر PAVE(طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل).
مرفق هنا عرض تقديمي من PowerPoint لمساعدتك في بدء تطبيق DME في نظام PAVE. كما يصف أيضًا عملية مراجعة الطلبات.
رسوم الطلب
Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Durable Medical Equipment Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application. The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460 Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement. For current application fee information, please see the Resources Section of the Medi-Cal Provider Enrollment Division page.
المستندات المطلوبة
قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك.
يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.
- رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة عن الولاية رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة عن الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الذي يوقع على الطلب والذي لديه السلطة القانونية لإلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من قسم من اللوائح الداخلية للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع على الطلب في إلزام الشركة قانونًا.
- التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى مراجعة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- تصريح البائع الصادر من مجلس معادلة ولاية كاليفورنيا، إن وجد. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم العمل وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم العمل وعنوان العمل في تصريح البائع. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مجلس المعادلة أو الاتصال بهم على الرقم (916) 445-6362.
- ترخيص بيع الأجهزة الطبية المنزلية بالتجزئة (HMDR)، الصادر عن فرع الغذاء والدواء التابع لإدارة الصحة العامة في كاليفورنيا، إذا كان عملك يتضمن أجهزة ومعدات طبية للاستخدام في المنزل لعلاج الأمراض أو الإصابات. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم وعنوان العمل في ترخيص HMDR. للمزيد من المعلومات بشأن متطلبات الترخيص، يُرجى الاتصال بنظام الترخيص في إدارة الموارد البشرية على الرقم (916) 650-6500.
- ترخيص إعفاء بائع التجزئة للأجهزة الطبية المنزلية، الصادر عن فرع الغذاء والدواء التابع لإدارة الصحة العامة في كاليفورنيا، إذا كان عملك يتضمن أدوية خطيرة أو أجهزة ومعدات طبية خطيرة مثل معدات ومستلزمات الأكسجين. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مطابقًا تمامًا لاسم وعنوان العمل في ترخيص الإعفاء من HMDR. للمزيد من المعلومات بشأن متطلبات الترخيص، يُرجى الاتصال بنظام الترخيص في إدارة الموارد البشرية على الرقم (916) 650-6500.
- ترخيص بائع تجزئة الأثاث، أو ترخيص بائع تجزئة المفروشات، أو ترخيص بائع تجزئة الأثاث والمفروشات (صادر عن مكتب كاليفورنيا للمفروشات المنزلية والعزل الحراري [BHFTI])، كما هو مطلوب إذا كان عملك يتضمن مفروشات و/أو أثاث منجد مثل الكراسي المتحركة. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مطابقًا تمامًا للاسم وعنوان العمل في ترخيص HMDR أو ترخيص BHFTI.
- للمزيد من المعلومات بشأن متطلبات الترخيص، يُرجى الاتصال بنظام الترخيص في إدارة الموارد البشرية على الرقم (916) 650-6500. يمكن الاتصال بمعهد BHFTI على الرقم (916) 574-0280.
- اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:
- أ) بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو
- ب) بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.
- To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- إذا كان نشاطك التجاري شركة ذات مسؤولية محدودة (LLC)، يمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من عقد التأسيس من وزير الخارجية، مع قائمة بالأعضاء ونسبة الملكية وحصة السيطرة المدرجة لكل منهم.
- To verify or change the name and/or status of your LLC or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
- شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.
- عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.
- المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة(DHCS 6217)، إن وجدت.
بوابة تمهيد
انتقل إلى بوابة PAVE.