معلومات تطبيق المعدات الطبية المعمرة
تعليمات تقديم طلب مزود مزود أجهزة طبية مزودة بوسائل طبية
يُطلب من مزودي المعدات الطبية المعمرة تقديم طلباتهم عبر PAVE(طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل).
يتضمن هذا العرض التقديمي برنامج PowerPoint لمساعدتك في بدء تطبيق DME في نظام PAVE. كما يصف عملية مراجعة الطلبات.
رسوم الطلب
اعتبارًا من يناير 1، 2013، يخضع المتقدمون الذين يطلبون التسجيل كمزودين للمعدات الطبية المعمرة لدفع رسوم الطلب عند تقديم طلباتهم. يقدم دليل رسوم طلب Medi-Cal للامتثال للمادة 42 من قانون اللوائح الفيدرالية القسم 455.460 نشرة مقدمي الخدمات التنظيمية معلومات محددة بشأن هذا الشرط. للحصول على معلومات حول رسوم التقديم الحالية، يرجى مراجعة قسم الموارد في صفحة قسم تسجيل مقدمي خدمات Medi-Cal.
المستندات المطلوبة
قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك.
يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.
- رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة عن الولاية رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة عن الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الذي يوقع على الطلب والذي لديه السلطة القانونية لإلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من قسم من اللوائح الداخلية للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع على الطلب في إلزام الشركة قانونًا.
- التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى مراجعة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.
- رخصة تجارية محلية، وشهادة ضريبية، وتصريح لأي مدينة و/أو مقاطعة تُمارس فيها الأنشطة التجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو المزود في الطلب تمامًا مع اسم وعنوان العمل الموجودين في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا لم تكن رخصة/تصريح العمل مطلوبًا، فيرجى تقديم بيان خطي من مدينتك/مقاطعتك المحلية يشير إلى أن عملك لا يتطلب أي رخصة أو تصريح. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب ترخيص الأعمال في مدينتك و/أو زيارة موقع رابطة مقاطعات ولاية كاليفورنيا، ثم تحديد رابط "مقاطعات كاليفورنيا"، ثم تحديد "مواقع الويب الخاصة بالمقاطعات".
- بيان اسم العمل الوهمي المسجل/المختوم (FBNS)، الصادر عن المقاطعة التي يقع فيها مكان العمل الرئيسي، في حالة استخدام اسم عمل وهمي وكان اسم العمل مختلفًا عن الاسم القانوني في طلبك. على سبيل المثال، في حالة الشركات، فإن أي اسم آخر غير اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب رقم تعريف الشركة الأجنبية (FBNS). ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم الشركة وعنوان العمل لمقدم الطلب أو المزود في الطلب، وجميع تراخيص/تصاريح العمل المحلية، وFBNS تمامًا. لتحديد وكالة المقاطعة المختصة التي يتم فيها تسجيل أسماء الأعمال التجارية الوهمية، يرجى زيارة رابطة مقاطعات ولاية كاليفورنيا والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا"، ثم تحديد "مواقع الويب الخاصة بالمقاطعات".
- تصريح البائع الصادر عن مجلس المساواة بولاية كاليفورنيا، إن وجد. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم النشاط التجاري وعنوان النشاط التجاري لمقدم الطلب أو المورد في الطلب مع اسم النشاط التجاري وعنوان النشاط التجاري في تصريح البائع. للحصول على مزيد من المعلومات، تفضل بزيارة مجلس المساواة أو اتصل بهم على الرقم (916) 445-6362.
- ترخيص بيع الأجهزة الطبية المنزلية بالتجزئة (HMDR)، الصادر عن فرع الغذاء والدواء التابع لإدارة الصحة العامة في كاليفورنيا، إذا كان عملك يتضمن أجهزة ومعدات طبية للاستخدام في المنزل لعلاج الأمراض أو الإصابات. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم وعنوان العمل في ترخيص HMDR. للمزيد من المعلومات بشأن متطلبات الترخيص، يُرجى الاتصال بنظام الترخيص في إدارة الموارد البشرية على الرقم (916) 650-6500.
- ترخيص إعفاء بائع التجزئة للأجهزة الطبية المنزلية، الصادر عن فرع الغذاء والدواء التابع لإدارة الصحة العامة في كاليفورنيا، إذا كان عملك يتضمن أدوية خطيرة أو أجهزة ومعدات طبية خطيرة مثل معدات ومستلزمات الأكسجين. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مطابقًا تمامًا لاسم وعنوان العمل في ترخيص الإعفاء من HMDR. للمزيد من المعلومات بشأن متطلبات الترخيص، يُرجى الاتصال بنظام الترخيص في إدارة الموارد البشرية على الرقم (916) 650-6500.
- ترخيص بائع تجزئة الأثاث، أو ترخيص بائع تجزئة المفروشات، أو ترخيص بائع تجزئة الأثاث والمفروشات (صادر عن مكتب كاليفورنيا للمفروشات المنزلية والعزل الحراري [BHFTI])، كما هو مطلوب إذا كان عملك يتضمن مفروشات و/أو أثاث منجد مثل الكراسي المتحركة. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مطابقًا تمامًا للاسم وعنوان العمل في ترخيص HMDR أو ترخيص BHFTI.
- للحصول على مزيد من المعلومات حول متطلبات الترخيص، يرجى الاتصال بنظام ترخيص HMDR على الرقم (916) 650-6500. يمكن الاتصال بـ BHFTI على الرقم (916) 574-0280.
- اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:
- أ) بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو
- ب) بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.
- للتحقق من اسم و/أو حالة شراكتك أو تغييرها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة أعمال كاليفورنيا التابعة لوزير الخارجية والنقر على رابط "البحث عن أعمال كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر.
- إذا كانت شركتك شركة مساهمة، فيمكن تجنب تأخيرات المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من النظام الأساسي للشركة و"بيان المعلومات لشركة مساهمة محلية" من وزير الخارجية، مع نسبة الملكية وحصة السيطرة المدرجة لكل مدير ومسؤول.
- للتحقق من اسم شركتك أو تغييره و/أو حالتها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية في كاليفورنيا التابعة لوزير الخارجية والنقر على رابط "البحث عن الأعمال التجارية في كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر.
- إذا كان نشاطك التجاري شركة ذات مسؤولية محدودة (LLC)، يمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من عقد التأسيس من وزير الخارجية، مع قائمة بالأعضاء ونسبة الملكية وحصة السيطرة المدرجة لكل منهم.
- للتحقق من اسم شركتك ذات المسؤولية المحدودة أو تغييره أو تغيير حالتها أو للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية في كاليفورنيا التابعة لوزير الخارجية والنقر على رابط "البحث عن الأعمال التجارية في كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر.
- شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
- شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.
- عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.
- المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة(DHCS 6217)، إن وجدت.
بوابة تمهيد
انتقل إلى بوابة PAVE .