معلومات طلب الإعفاء من ترخيص العيادة المعفاة من الترخيص
يتعين على العيادات المعفاة من الترخيص تقديم طلباتها الفردية و/أو الجماعية عبر PAVE (طلب مقدم الخدمة والتحقق من التسجيل).
يجب تحميل خطاب مع طلبك في PAVE يوضح قسم قانون الصحة والسلامة الذي يصف حالة إعفاء عملك من الترخيص؛ يجب أن يسرد جميع أرقام تسجيل المعدات وإثبات التسجيل لدى فرع الصحة الإشعاعية إن وجد؛ يجب أن يسرد جميع خدمات التشخيص ورموز CPT التي تنوي إصدار فواتير لها؛ يجب أن يسرد أسماء الفنيين الذين يقدمون المكون التقني للخدمات (إن وجد) وأسماء الأطباء الذين يقدمون المكون المهني للخدمات.
رسوم الطلب
اعتبارًا من يناير 1، 2013، يخضع المتقدمون الذين يطلبون التسجيل كعيادة معفاة من الترخيص لدفع رسوم الطلب عند تقديم طلبهم. يقدم دليل رسوم طلب Medi-Cal للامتثال للمادة 42 من قانون اللوائح الفيدرالية القسم 455.460 نشرة مقدمي الخدمات التنظيمية معلومات محددة بشأن هذا الشرط. للحصول على معلومات حول رسوم التقديم الحالية، يرجى الاطلاع على قسم الموارد في صفحة قسم تسجيل مقدمي خدمات Medi-Cal.
شهادة التسجيل والتراخيص
قبل التقدم بطلب للحصول على برنامج Medi-Cal، تحقق أولاً من موقع فرع الصحة الإشعاعية (RHB) ، وانقر على "البرامج"، ثم "فرع الصحة الإشعاعية"، وتأكد من استيفائك لجميع متطلبات الشهادة والتسجيل والتصاريح المطبقة على عيادتك. كما يجب عليك مراجعة المجلس الطبي في كاليفورنياللتأكد من استيفائك لجميع متطلبات الترخيص. إذا كان ذلك ينطبق، تحقق أيضًا مع إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا، فرع خدمات المختبرات الميدانية على الرقم (510) 620-3800 للتأكد من استيفائك لجميع متطلبات الترخيص.
- تسجيل جهاز الإشعاع RHB و/أو شهادة جهاز تصوير الثدي بالأشعة السينية ؛ تصريح (تصاريح) تشغيل مشرف الأشعة في كاليفورنيا، وشهادة (شهادات)/رخصة (رخص) فني الأشعة
و/أو تصريح
(تصاريح) فني الأشعة السينية و/أو شهادة (شهادات) فني
الأشعة السينية لتصوير الثدي بالأشعة السينية ، حسب الاقتضاء؛ رخصة المواد المشعة الحالية الصادرة عن إدارة الصحة العامة، فرع الصحة الإشعاعية ، حسب الاقتضاء؛ شهادة منشأة تصوير الثدي بالأشعة السينية المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء
الأمريكية الحالية، حسب الاقتضاء؛ رخصة كاليفورنيا
الطبية الحالية للطبيب (الأطباء) المشرف (المشرفين). جميع الشهادات والتسجيلات الطبية الأخرى المطلوبة وفقًا لنوع المعدات المستخدمة. - رخصة القيادة أو بطاقة الهوية الصادرة عن الولاية (الصادرة داخل الولايات المتحدة الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الخدمة، أو الشخص الذي يوقع على الطلب والذي لديه الصلاحية لإلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، إلا إذا كان مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان سيتم توقيع الطلب من قبل شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من القسم الخاص بالنظام الأساسي للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع لإلزام الشركة قانونيًا.
- رخصة القيادة أو بطاقة الهوية الصادرة عن الولاية (الصادرة داخل الولايات المتحدة الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الخدمة، أو الشخص الذي يوقع على الطلب والذي لديه الصلاحية لإلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، إلا إذا كان مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان سيتم توقيع الطلب من قبل شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من القسم الخاص بالنظام الأساسي للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع لإلزام الشركة قانونيًا.
- التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، في حالة عدم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، عن طريق تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تشمل المستندات المقبولة فقط الرسالة 147-C الصادرة عن مصلحة الضرائب الأمريكية، والنموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي الفصلي لصاحب العمل)، والنموذج 8109-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (قسيمة الإيداع)، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (إشعار التأكيد الرسمي فقط لتخصيص FEIN/ITIN). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولًا في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى مراجعة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933.
- رخصة تجارية محلية، وشهادة ضريبية، وتصريح لأي مدينة و/أو مقاطعة تُمارس فيها الأنشطة التجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو المزود في الطلب تمامًا مع اسم وعنوان العمل الموجودين في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا لم تكن رخصة/تصريح العمل مطلوبًا، فيرجى تقديم بيان خطي من مدينتك/مقاطعتك المحلية يشير إلى أن عملك لا يتطلب أي رخصة أو تصريح. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب ترخيص الأعمال في مدينتك و/أو زيارة
رابطة مقاطعات ولاية كاليفورنيا والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا"، ثم تحديد "مواقع الويب الخاصة بالمقاطعات". - بيان اسم العمل الوهمي المسجل/المختوم (FBNS)، الصادر عن المقاطعة التي يقع فيها مكان العمل الرئيسي، في حالة استخدام اسم عمل وهمي وكان اسم العمل مختلفًا عن الاسم القانوني في طلبك. على سبيل المثال، في حالة الشركات، فإن أي اسم آخر غير اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب رقم تعريف الشركة الأجنبية (FBNS). ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم الشركة وعنوان العمل لمقدم الطلب أو المزود في الطلب، وجميع تراخيص/تصاريح العمل المحلية، وFBNS تمامًا. لتحديد وكالة المقاطعة المختصة التي يتم فيها تسجيل أسماء الأعمال التجارية الوهمية، يرجى زيارة
رابطة مقاطعات ولاية كاليفورنيا وتحديد رابط "مقاطعات كاليفورنيا"، ثم تحديد "مواقع الويب الخاصة بالمقاطعات". - شهادة تعديل تحسين المختبرات السريرية (CLIA) (جميع الصفحات)، المناسبة لمستوى الاختبارات التي يتم إجراؤها، في حالة تقديم خدمات المختبر. للمزيد من المعلومات، تفضل بزيارة مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (
and Medicaid Services).- يرجى الملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب وشهادة CLIA ورخصة/تسجيل المختبر السريري الحكومي تمامًا.
- رخصة/تسجيل المختبر السريري الحكومي ، أو إثبات الإعفاء من الترخيص/التسجيل،
إذا تم تقديم خدمات المختبر. اتصل بمكتب خدمات المختبر الميدانية على الرقم (510) 620-3800 لتحديد
النماذج المحددة التي يتعين عليك تقديمها، ثم قم بتنزيل هذه النماذج . يرجى الملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة المذكور في الطلب، وشهادة CLIA، ورخصة/تسجيل المختبر السريري الحكومي (أو الإعفاء) تطابقًا تامًا.
- اتفاقية شراكة مكتملة
التنفيذ، إذا كانت شركتك عبارة عن شراكة. للتحقق من اسم و/أو حالة شراكتك أو تغييرها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة
بوابة أعمال كاليفورنيا التابعة لوزارة الخارجية والنقر على رابط "البحث عن أعمال كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر. يمكن تجنب تأخيرات المعالجة من خلال تحديد ما إذا كانت الجهة شراكة عامة أو شراكة محدودة، بالإضافة إلى تقديم ما يلي:- بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو
- بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.
- إذا كانت شركتك شركة مساهمة، فيمكن تجنب تأخيرات المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من
الأساسي المقدم من وزير خارجية ولاية كاليفورنيا (أو بيان شركة مساهمة محلية إذا كانت شركتك مقرها خارج كاليفورنيا)، وقائمة بأسماء المديرين والمسؤولين وألقابهم، مع نسبة الملكية وحصة السيطرة لكل منهم. للتحقق من اسم شركتك أو تغييره، أو لتغيير وضعها القانوني، أو للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة
الأعمال التابعة لوزارة الخارجية في كاليفورنيا، رابط "البحث عن الشركات في كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- شهادة تأمين المسؤولية المهنية بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار لكل مطالبة وبحد أدنى إجمالي سنوي قدره 300,000 دولار لكل فرد مرخص مدرج في حزمة الطلب. التحقق المقبول هو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين، واسم المؤمن عليه، وتواريخ السريان، وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يظهر اسم (أسماء) مقدم الخدمة، كما هو وارد في رخصة (رخص) المهني (المهنيين) المرخص (المرخصين)، في إثبات تأمين المسؤولية المهنية.
- شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.
- المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة (DHCS 6217)، إن وجدت.
بوابة تمهيد
انتقل إلى بوابة PAVE .
إعفاء من تغيير حالة العيادة من الترخيص إلى مركز صحي مؤهل اتحاديًا:
إذا كنت عيادة معفاة من الترخيص وقد غيرت وضعها إلى مركز صحي مؤهل اتحاديًا (FQHC)، فيجب عليك الإبلاغ عن تغيير الملكية و
تغيير العنوان باستخدام طلب ورقي من برنامج Medi-Cal. يرجى تقديم النماذج التالية وجميع المستندات المطلوبة:
- طلب مقدم خدمة Medi-Cal
(DHCS 6204) - بيان إفصاح مقدمي خدمات Medi-Cal (DHCS 6207)
- اتفاقية مقدمي خدمات Medi-Cal
(DHCS-6208)