الصفحة الرئيسية مقدمو الخدمات & الشركاء الأسئلة الشائعة حول خصومات أدوية Medi-Cal​​ 

الأسئلة المتداولة حول خصومات أدوية Medi-Cal​​ 

أسئلة عامة​​ 

ما هي خصومات "ميديكال"؟​​ 

تُعدّ خصومات "Medi-Cal" برامج الخصم الفيدرالية لبرنامج Medicaid في ولاية كاليفورنيا. برنامج Medi-Cal هو برنامج الرعاية الصحية في كاليفورنيا الذي يوفر تغطية صحية مجانية أو منخفضة التكلفة لسكان كاليفورنيا الذين يستوفون شروط الأهلية. يُطلب من مصنعي الأدوية دفع خصم على جميع الأدوية التي تُصرف للمرضى الخارجيين ويتم دفع ثمنها من خلال برنامج Medi-Cal التابع للولاية. بدأ إصدار فواتير استرداد تكاليف الأدوية في يناير 1، 1991 ، ويستمر حتى اليوم.​​ 

ما هي خصومات "Medi-Cal التكميلية"؟​​ 

تُعدّ "الخصومات التكميلية لبرنامج Medi-Cal" خصومات إضافية وافقت شركات تصنيع الأدوية على دفعها للدولة. تعتمد الخصومات التكميلية على نفس معايير الاستخدام المتبعة في برنامج الخصومات الفيدرالي. يتم إدراج شركات تصنيع الأدوية التي وافقت على دفع خصومات إضافية في قائمة الأدوية المتعاقد عليها مع الولاية (CDL). بشكل عام، لا تخضع هذه المنتجات للموافقة المسبقة. يتولى فرع التعاقدات الدوائية التابع لبرنامج مزايا الصيدلة مسؤولية إدارة البرنامج والتفاوض على العقود. تُطلب خصومات تكميلية لجميع البرامج الفيدرالية باستثناء الاستخدام من قبل منظمات الرعاية الصحية المدارة (MCOs). أصبحت الخصومات التكميلية جزءًا من برنامج الخصومات في كاليفورنيا منذ عام 1991. قبل عام 1997، كانت الخصومات التكميلية تُحسب كنسبة مئوية من متوسط سعر الشركة المصنعة (AMP) على جميع الأدوية المشمولة. لكن منذ عام 1997، يتم التفاوض على العقود بشأن أدوية محددة. يوجد في كاليفورنيا حاليًا نوعان من العقود التكميلية: عقد التكلفة الصافية وعقد AMP. تتعلق العقود التكميلية بجميع برامج الخصم باستثناء منظمات الرعاية المدارة (MCO) التي أصبحت مؤهلة للحصول على الخصم في عام 2010.​​ 

هل تخضع الخصومات التكميلية لرسوم الفائدة؟​​ 

Yes. Section 14105.33 of the Welfare & Institutions Code was amended in 1997 allowing state supplemental contracts to include interest and penalty provisions. Contracts include the following:​​ 

  • إذا لم يتم استلام دفعة تكميلية في غضون 38 يومًا من تاريخ ختم الفاتورة بالبريد، تُستحق الفائدة المحسوبة بسعر CMS (سعر الفائدة الأسبوعي لفاتورة الخزانة الفيدرالية).​​ 
  • إذا لم يتم استلام دفعة تكميلية في غضون 69 يومًا من تاريخ ختم الفاتورة بالبريد، تتم إضافة غرامة فائدة قدرها 10 نقاط مئوية إلى سعر الفائدة على CMS. تستمر الفائدة وغرامة الـ 10% في التراكم حتى تاريخ ختم الدفع.​​ 

هل أحصل على فاتورة منفصلة للخصومات الإضافية؟​​ 

نعم. ابتداءً من الربعالرابع من عام 2001، بدأت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بإرسال فواتير تكميلية منفصلة إلى مُصنّعي الملصقات. قبل أكتوبر 2001، تم توجيه مصنعي الملصقات لحساب الخصم التكميلي باستخدام فاتورة Medi-Cal الخاصة بهم.​​ 

ما هي القوانين الفيدرالية وقوانين الولاية المتعلقة ببرنامج خصم الأدوية في كاليفورنيا/قانون الولاية؟​​ 

القانون الفيدرالي:​​ 

القسم 1927 من قانون الضمان الاجتماعي [42 U.S.C. 1396r-8] (أ)​​ 

التشريعات الفيدرالية المتعلقة ببرنامج ميديكيد (Medi-Cal في كاليفورنيا) لخصم الأدوية. قم بزيارة صفحة الضمان الاجتماعي على الويب لمزيد من المعلومات.​​ 

قانون الولاية:​​ 

  • المادة 14105 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (W&I). يحتوي على معلومات حول برنامج استرداد تكاليف الأدوية التابع لـ Medi-Cal.​​ 
  • Senate Bill 391, 1997 Amended W & I Code 14105.33. Authorized the State to charge interest and a penalty for late state supplemental rebate payments. (Effective date 10/1/97)​​ 

للوصول إلى قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات، قم بزيارة موقع المعلومات التشريعية في كاليفورنيا ، وحدد الزر المسمى "قانون كاليفورنيا"، ثم حدد قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات. بعد ذلك، ادخل إلى قسم، ثم حدد زر "إدخال" للبحث.​​ 

ما أنواع البرامج المشاركة في برنامج خصم الأدوية التابع لإدارة خدمات الرعاية الصحية؟​​ 

California invoices drug manufacturers for all federal Medicaid programs, including those incorporated by waiver. In addition, manufacturers receive supplemental invoices if they have entered into a contract with the State. Programs for which rebates are due include: Medi-Cal (FFS, COHS, Managed Care Organizations (MCOs)), CCS/Healthy Families, GHPP, Blood Factors, FPACT and BCCTP. Separate invoices are mailed for pharmacy, PADs and compound claims for many of the programs.​​ 

ما هو "FPACT"؟​​ 

كان برنامج تنظيم الأسرة والوصول والرعاية والعلاج (FPACT) برنامجًا خاصًا بالولاية فقط حتى ديسمبر 1، 1999 عندما وافقت CMS على إعفاء كاليفورنيا 1115. ونتيجة لذلك، أصبح البرنامج مؤهلاً للحصول على تمويل بموجب البند التاسع عشر. اعتبارًا من الربع الرابع من عام 1999، بدأت الدولة في إصدار فواتير الخصومات. وبموافقة برنامج الإعفاء، أصبح برنامج FPACT مؤهلاً أيضاً للحصول على خصومات تكميلية. قدمت إدارة خدمات الرعاية الصحية تعديلاً على خطة الولاية (SPA) لنقل الإعفاء الحالي من FPACT إلى خطة ولاية Medi-Cal. تمت الموافقة على اتفاقية شراء الأسهم في مارس 24، 2011 من قبل مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS). كما وافقت عليه CMS، قامت SPA بتحويل إعفاء FPACT إلى خطة الولاية بأثر رجعي بتاريخ 4 يوليو، 1 52010 يوليو. تتوفر معلومات إضافية على صفحة برنامج FPACT الإلكترونية.​​ 

ما هو "الدواء الذي يُعطى عن طريق الطبيب (PAD)"؟​​ 

الدواء الذي يُعطى عن طريق الطبيب هو أي دواء خارجي مشمول بالتغطية يتم تقديمه أو إعطاؤه للمتلقي، ويتم إصدار فاتورة به من قبل مقدم خدمة غير الصيدلية. يشمل هؤلاء مقدمو الخدمات، على سبيل المثال لا الحصر، عيادات الأطباء والمراكز الصحية والمستشفيات. يُعرَّف الدواء الخارجي المشمول بالتغطية على نطاق واسع بأنه دواء لا يمكن صرفه إلا بوصفة طبية، وهو معتمد من حيث السلامة والفعالية كدواء بوصفة طبية بموجب قانون الغذاء والدواء ومستحضرات التجميل الفيدرالي. تشمل الأدوية التي يُعطيها الطبيب كلاً من الأدوية القابلة للحقن والأدوية غير القابلة للحقن.​​ 

ما هو "HCPCS"؟​​ 

نظام ترميز إجراءات الرعاية الصحية المشترك (HCPCS) هو هيكل ترميز وطني موحد طورته مراكز الرعاية الطبية & الخدمات الطبية (CMS) لتوحيد أنظمة الترميز المستخدمة في معالجة مطالبات الرعاية الطبية وميديكال (ميدي-كال) على أساس وطني.​​ 

تتطلب مطالبات الأدوية التي يديرها الطبيب رمز HCPCS لتحديد الإجراء ولتحديد المبلغ المطلوب سداده لمقدم الخدمة. وعلاوة على ذلك، يجب أن تتضمن جميع مطالبات الأدوية التي يديرها الأطباء (PAD) الرمز الوطني للأدوية (NDC) حتى يمكن إصدار فاتورة للشركة المصنعة للأدوية للحصول على خصومات. كما تطلب هيئة الخدمات الصحية بدبي أيضًا أن تتضمن المطالبات التي يتم تعبئتها بأدوية مشتراة من 340B تضمين معدّل "UD"، مما يزيل المطالبة من فاتورة خصم الأدوية الخاصة بالشركة المصنعة للأدوية.​​ 

ما هو "FPACT HCPCS"؟​​ 

FPACT HCPCS are Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) Physician Administered Drug (PAD) claims. These are claims from non-pharmacy providers. Usually the claim is submitted by a clinic, but not always. The claim requires a HCPCS code, the NDC and a “UD” modifier if filled with a 340B purchased drug.​​ 

What is a “COHS”?​​ 

تُعدّ أنظمة الصحة المنظمة على مستوى المقاطعة (COHS) وكالة عامة مستقلة غير ربحية تتعاقد مع الولاية لإدارة مزايا برنامج Medi-Cal من خلال مقدمي الرعاية المحليين و/أو منظمات صيانة الصحة. أصبحت خدمات الصحة المنزلية جزءًا من برنامج Medi-Cal منذ أن وافقت مراكز خدمات الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) على أول خطة لخدمات الصحة المنزلية في عام 1983. كانت شركة COHS جزءًا من برنامج الخصم منذ عام 1991، ويتم إصدار فواتيرها بشكل منفصل منذ الربع الأخير من عام 2001.​​ 

كم يبلغ عدد مراكز الصحة والسلامة المهنية؟​​ 

هناك ست خطط للخدمات الصحية المجتمعية تغطي 22 مقاطعة.​​ 

  1. “CalOPTIMA” – Orange County​​ 
  2. "تحالف كاليفورنيا الوسطى للصحة" - مقاطعات سانتا كروز ومونتيري وميرسيد​​ 
  3. “Health Plan of San Mateo” – San Mateo County​​ 
  4. "خطة الشراكة الصحية" – مقاطعات نابا، سولانو، يولو، سونوما، مارين، ميندوسينو، ديل نورتي، هومبولت، ليك، لاسين، مودوك، شاستا، سيسكيو، وترينيتي.​​ 
  5. "CenCal" - مقاطعتي سانتا باربرا وسان لويس أوبيسبو​​ 
  6. "خطة غولد كوست الصحية" - مقاطعة فينتورا​​ 

ما هو "CCS/GHPP"؟​​ 

خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS) هي برنامج يعالج الأطفال الذين يعانون من قيود جسدية معينة وحالات صحية أو أمراض مزمنة. برنامج الأشخاص ذوي الإعاقة الوراثية (GHPP) هو برنامج صحي للبالغين المصابين بأمراض وراثية معينة. وافقت مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) على إعفاء من برنامج Medicaid، اعتبارًا من سبتمبر 01، 2005، والذي سمح للولاية بإصدار فواتير لشركات تصنيع الأدوية للحصول على خصومات.​​ 

انتهت صلاحية التنازل عن برنامج Medicaid لتحصيل خصومات الأدوية من برنامج Medicaid لتحصيل خصومات الأدوية لاستخدام برنامج الرعاية الصحية الشاملة والبرنامج الحكومي للوقاية من الأمراض في ديسمبر 31 ، 2020. ونظرًا لعدم تمديد التمويل الفيدرالي لمجموعات برنامج الرعاية الصحية الشاملة وبرنامج الرعاية الصحية الشاملة، لم تعد لدى دائرة الصحة والخدمات الاجتماعية سلطة إصدار فواتير وتحصيل خصومات الأدوية الفيدرالية لبرنامج Medicaid لهذه البرامج. اعتبارًا من الربع الأول من عام 2021، تم سحب فواتير CCS و GHPP من الفواتير.​​ 

ما هي "عوامل الدم"؟​​ 

Blood Factors or Factor 8 is an essential blood-clotting protein, also known as anti-hemophilic factor (AHF). DHCS invoices drug manufacturers on separate invoices for drugs that are used to treat blood factor diseases. Providers of AHF drugs are reimbursed at their acquisition cost plus 20 percent.​​ 

ما هو BCCTP؟​​ 

Breast Cancer and Cervical Treatment Program (BCCTP) provides cancer treatment for eligible low-income California residents who are screened by Cancer Detection Program: Every Woman Counts (CDP:EWC) or Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) programs and found to be in need of treatment for breast and/or cervical cancer. Assembly bill (AB) 430, (Chapter 171, Statutes of 2001) provided the State with statutory authority to implement the optional federal Breast and Cervical Cancer and Treatment Act of 2000. California’s SPA was approved by the federal government with an effective date of January 1, 2000. Drug manufacturers have been required to pay rebates since the program was included in California’s Medicaid State Plan. Visit the BCCTP webpage for more information.​​ 

ما هو معدل السداد في كاليفورنيا لمطالبات الصيدليات؟​​ 

اعتبارًا من مطالبات الصيدليات التي لها تواريخ خدمة في 1 أبريل 2017 أو بعده، تسدد Medi-Cal التكاليف بناءً على أقل من تكلفة الاقتناء الفعلية (AAC) بالإضافة إلى رسوم صرف احترافية أو الرسوم المعتادة والعرفية. يتم تحديد AAC كأقل ما يلي:​​ 

  • المتوسط الوطني لتكلفة اقتناء الدواء (NADAC)، أو تكلفة اقتناء الجملة (WAC) + 0% إذا لم يكن المتوسط الوطني لتكلفة اقتناء الدواء متاحًا,​​ 
  • الحد الأعلى الفيدرالي (FUL)، أو​​ 
  • التكلفة القصوى المسموح بها للمكونات (MAIC).​​ 

ما هو الحد الأقصى لعدد أيام التوريد في كاليفورنيا عند صرف الأدوية؟​​ 

يوجد في كاليفورنيا حد أقصى للإمداد بمعظم الأدوية يبلغ 100 يوم كحد أقصى. وهذا يختلف عن العديد من الولايات الأخرى التي لديها حد أقصى للإمداد لمدة 30 يومًا. من المهم أخذ الحد الأقصى للإمداد لمدة 100 يوم في الاعتبار عند التنازع على الاستخدام.​​ 

لماذا تقوم ميدي-كال بتعويض بعض مقدمي الخدمات بمثل هذا المعدل المنخفض؟​​ 

إن الدولارات المسددة ليست دائمًا أفضل مؤشر على عدد الوحدات (أقراص، ملليغرامات، قنينات، إلخ) من الدواء الذي تم صرفه لأن بعض مقدمي الخدمة لا يدرجون جميع المعلومات.​​ 

في بعض الأحيان لا يتم تضمين معلومات التغطية الصحية الأخرى أو معلومات مسؤولية الطرف الثالث (TPL) في مطالبة Medi-Cal. من الطبيعي أن يتم تعويض مقدمي الخدمة عن الدفع المشترك فقط (أي 5$، 15$، 30$، إلخ) بدون أي بيانات TPL. لهذا السبب، فإن معظم المطالبات ذات المبالغ المسددة المنخفضة صحيحة والوحدات التي تم إصدار فواتير خصوماتها صحيحة أيضاً.​​ 

من المعتاد أن تقدم منظمات الرعاية الصحية المدارة (MCOs) إما مبلغ تعويض منخفض أو لا تقدم أي مبلغ تعويض على المطالبة. يتناول إشعار برنامج خصم الأدوية التابع لمركز خدمات الرعاية الطبية (CMS) لإصدار الشركة المصنعة رقم 84 مسألة انخفاض أو انعدام التعويضات لمطالبات منظمات الرعاية الصحية المُدارة (MCO). وفقًا لمركز خدمات الرعاية الطبية (CMS)، فإن المبالغ المستردة مستحقة حتى لو لم تظهر فاتورة منظمة الرعاية الطبية (MCO) أي مبلغ مدفوع لأن تكلفة الدواء هي جزء من الدفعة المقطوعة التي تقدمها الدولة لمنظمة الرعاية الطبية (MCO). وبالتالي، لا ينبغي استخدام مبلغ التعويض للطعن في الاستخدام لأنه لا توجد علاقة بينه وبين الوحدات.​​ 

هل يمكن أن تختلف ممارسات الوصفات الطبية العادية و/أو يمكن تجاوزها؟​​ 

نعم. يمكن استخدام طلب التصريح بالعلاج (TAR) لتجاوز ممارسات الوصفات الطبية العادية (أي الوصفات الطبية التي تزيد عن ست وصفات طبية في المرة الواحدة للمستفيد الواحد، والكميات الأكبر من كميات الصرف المعتادة، والأدوية غير المدرجة في قائمة الأدوية المتعاقد عليها، وما إلى ذلك)​​ 

لماذا أحتاج إلى تقديم بيانات متوسط سعر المصنعين (AMP) لبعض الأدوية غير المحددة وطنياً؟​​ 

لا يحتاج سوى مُصنّعي الملصقات الذين لديهم اتفاقية خصم الأدوية التكميلية الحكومية القائمة على AMP مع ولاية كاليفورنيا إلى تقديم بيانات AMP. يشترط العقد تقديم بيانات AMP ربع سنويًا حتى يمكن حساب مبلغ الخصم للوحدة (URA) لأغراض الفاتورة. يجب تقديم بيانات AMP لكل NDC لكل ربع سنة وفقًا لما هو مطلوب بموجب شروط العقد.​​ 

متى يحين موعد تقديم بيانات متوسط أسعار المصنعين (AMP) في كاليفورنيا؟​​ 

يجب تقديم معلومات AMP لكل NDC إلى الوسيط المالي التابع لإدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا (DHCS)، شركة Gainwell Technologies, LLC (Gainwell)، في غضون 30 يومًا بعد نهاية كل ربع سنة. هذا الموعد النهائي هو نفسه الموعد النهائي لبرنامج الخصم الفيدرالي للأدوية التابع لمركز خدمات الرعاية الطبية (CMS).​​ 

ماذا سيحدث إذا لم أسلم بيانات برنامج AMP في الوقت المحدد؟​​ 

يجب أن يدرك مقدمو الملصقات أنهم إذا لم يقدموا بياناتهم لمدة ربعين متتاليين، فقد يتم إنهاء عقدهم التكميلي لمخطط الدفع الإضافي في كاليفورنيا أو عدم تجديده عند انتهاء العقد الحالي. بدون عقد ساري المفعول، لا يمكن لـ DHCS إتاحة دواء الملصق إلا من خلال إذن مسبق.​​ 

كيف يمكنني إرسال بيانات AMP؟​​ 

يتم تقديم بيانات AMP للعقود التكميلية إلى Gainwell. من المقرر تقديم بيانات AMP في غضون 30 يومًا بعد نهاية الربع. يرجى الاتصال بفرع استرداد الأدوية على drugrebatebranch@dhcs.ca.gov للحصول على تعليمات حول كيفية تقديم بيانات AMP.​​ 

ماذا لو تغير AMP الخاص بي؟​​ 

إذا تغير متوسط سعر المنتج (AMP) الخاص بشركة وضع الملصقات لفترة محددة بموجب العقد، فيجب على شركة وضع الملصقات تقديم متوسط سعر المنتج المحدث إلى شركة Gainwell. يتم تقديم بيانات AMP بنفس الطريقة التي تم بها تقديم AMP الأولي. يرجى الاتصال بفرع استرداد الأدوية على drugrebatebranch@dhcs.ca.gov للحصول على تعليمات حول كيفية تقديم بيانات AMP.​​ 

كيف أعرف ما إذا تم إرسال بيانات AMP الخاصة بي بشكل غير صحيح (على سبيل المثال التنسيق والبيانات المفقودة، وما إلى ذلك)؟​​ 

سيقوم غينويل أو محلل خصومات الأدوية بالاتصال بالجهة المصنعة للدواء في حالة وجود مشاكل في بيانات AMP المقدمة.​​ 

ماذا لو لم أتمكن من العثور على نسخة من عقدي التكميلي مع الولاية؟​​ 

اتصل بمحلل خصم الأدوية الخاص بك في هيئة الخدمات الصحية بدبي أو اطلب من ممثلك الحكومي الاتصال بفرع التعاقد على الأدوية في الصيدلية.​​ 

ما الذي يؤهل مقدم الخدمة ككيان لخدمات الصحة العامة (PHS) في كاليفورنيا ومؤهل للحصول على تسعير 340B؟​​ 

تم تعديل برنامج خصم الأدوية بموجب قانون الرعاية الصحية للمحاربين القدامى لعام 1992 (VHCA). بموجب قانون الرعاية الصحية للمحاربين القدامى، أنشأ الكونجرس برنامج 340B الذي تديره إدارة الموارد والخدمات الصحية الفيدرالية (HRSA)، مكتب شؤون الصيدلة (OPA). يتطلب برنامج 340B من مصنعي الأدوية التي يتم دفع ثمنها من خلال برامج Medicaid الحكومية الدخول في اتفاقية مع HRSA لتقديم خصومات قانونية على الأدوية إلى "الكيانات المشمولة". يتعين على الكيانات المشمولة تحديد المطالبات التي حصل بموجبها المستفيد من برنامج Medicaid على دواء تم شراؤه بموجب برنامج 340B. لا يحق للدولة الحصول على خصومات لتلك المطالبات لأن الكيان المشمول قد حصل بالفعل على خصم من الشركة المصنعة للدواء. يقوم نظام الفوترة الخاص بالخصم في كاليفورنيا تلقائيًا بإزالة مطالبات الصيدليات والأدوية التي يديرها الأطباء (PAD) والتي تتضمن معرف PHS/340B المناسب من فاتورة الشركة المصنعة للدواء. يمكن العثور على معلومات حول برنامج 340B والجهات المؤهلة على صفحة الويب الخاصة ببرنامج تسعير الأدوية HRSA 340B.​​ 

هل يحتاج مزود الخدمة إلى تحديد المطالبات التي يتلقى فيها المستفيدون من Medi-Cal أدوية مشتراة من 340B؟​​ 

نعم. من أجل الامتثال للقانون الفيدرالي، يجب ملء المطالبات بشكل صحيح لمنع "الخصومات المكررة". يحدث هذا عندما يقدم مصنع الأدوية لمقدم الخدمة سعر 340B المخفض ويدفع خصمًا من برنامج Medicaid. ولتجنب "الخصم المكرر"، يجب على مقدمي الخدمات تضمين الرمز المناسب في المطالبة. تتطلب مطالبات الأدوية التي يتم إعطاؤها من قبل الطبيب إضافة مُعدِّل "UD". يجب أن تحتوي مطالبات الصيدليات على الرقم "08" في حقل "أساس تحديد التكلفة". يشير كل من المعدل "UD" و "08" إلى DHCS أنه تم استخدام دواء تم شراؤه بموجب برنامج 340B في المطالبة. يقوم نظام الخصم الخاص بنا بإزالة المطالبات من فاتورة الخصم الخاصة بمصنعي الأدوية، مما يضمن عدم خضوع مصنع الأدوية لـ "الخصم المكرر".​​ 

ما هو "EFT"؟​​ 

يُتيح خيار الدفع عن طريق التحويل الإلكتروني للأموال (EFT) للمستخدمين المسجلين دفع فواتير استرداد تكاليف الأدوية إلكترونيًا دون الحاجة إلى تقديم شيكات ورقية تقليدية. يتطلب هذا الخيار الطوعي من المشاركين الالتزام بتنسيق محدد عند إرسال البيانات الإلكترونية. يرجى الاتصال بفرع استرداد الأدوية على drugrebatebranch@dhcs.ca.gov لمزيد من المعلومات حول كيفية التسجيل في خدمة التحويل الإلكتروني للأموال (EFT).​​ 

What is “EIS”?​​ 

يسمح نظام الواجهة الإلكترونية (EIS) لشركات تصنيع الأدوية المشتركة باسترداد فواتير الربع الحالي وتنزيل معلومات المطالبات لمدة 10 سنوات بناءً على فواتير الخصم. يرجى الاتصال بفريق بوابة فرع استرداد الأدوية على drugrebateportal@dhcs.ca.gov للحصول على مزيد من المعلومات حول كيفية الوصول إلى النظام.​​ 

فتح المطالبات من نظام EIS​​ 

بعد حفظ رابط بيانات المطالبة المدفوعة، استخدم 7-Zip لاستخراج البيانات إلى تنسيق نصي يمكن تحويله إلى ملف Excel.​​ 

ما هي عملية الإخطار إذا كان لدى الملصق بطاقة رقمية غير محددة المدة تم إنهاؤها؟​​ 

يجب على أصحاب الملصقات الإبلاغ عن تاريخ الإنهاء إلى CMS وبنك البيانات الأول (FDB) في حالة إنهاء أحد التوصيفات غير المحددة وطنياً لضمان احتواء ملف صيغة Medi-Cal على أحدث المعلومات.​​ 

تحدد CMS تاريخ إنهاء الخصومات على النحو التالي:​​ 

  • تاريخ إزالة المنتج من أرفف الصيدليات؛ أو​​ 
  • تاريخ الصلاحية (آخر تاريخ يمكن صرفه) لآخر دفعة تم بيعها​​ 

يُطلب من الشركات المصنعة للأدوية الإبلاغ عن معلومات التسعير للأدوية المنتهية لمدة أربعة أرباع بعد تاريخ الإنهاء.​​ 

هل المطالبات المقدمة من مؤسسات الرعاية المُدارة خاضعة للخصومات؟​​ 

نعم. ينص القسم 2501 من قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) المعدل للقسم 1927 (ب) (1) (أ) من قانون الضمان الاجتماعي على أن يقوم المصنعون "بتقديم خصم ... بما في ذلك (عن) هذه الأدوية التي يتم صرفها للأفراد المسجلين في منظمة إدارة الرعاية الصحية التابعة لبرنامج Medicaid إذا كانت المنظمة مسؤولة عن تغطية هذه الأدوية". في حين أن القسم 1927 (ب) (1) (أ) من القانون يشير إلى المدفوعات التي تتم بموجب خطة الولاية، فإن الصياغة القانونية المعدلة لا تحد من تقديم خصومات إضافية من الشركة المصنعة للأدوية التي تكبدت منظمة الرعاية الصحية المدارة تكلفة بشأنها فقط. عندما يتم صرف دواء لمستفيد من برنامج Medicaid بموجب ترتيب الرعاية المدارة، تكون الولاية قد دفعت مبلغًا محددًا مسبقًا لمنظمة الرعاية المدارة مقابل الدواء. بغض النظر عن شروط الدفع التي تم التفاوض عليها كجزء من العقد بين منظمة الرعاية الصحية المدارة ومقدمي الخدمات المشاركين لتوفير تغطية برنامج Medicaid، فإن الشركة المصنعة مسؤولة عن دفع الخصومات للأدوية الخارجية المشمولة التي يتم صرفها لمستفيدي برنامج Medicaid المسجلين في منظمات الرعاية الصحية المدارة. بدأت إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) في تحصيل المبالغ المستردة للمطالبات التي كان تاريخ تقديم الخدمة فيها هو مارس 23، 2010، وهو تاريخ تنفيذ قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA).​​ 

هل يشترط أن يتم تقديم ROSI و/أو PQAS مع مدفوعات الخصم الخاصة بالملصق؟​​ 

نعم. تشترط مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS) أن يتم تضمين تسوية فواتير الدولة (ROSI) وبيان تعديل الربع السابق (PQAS) مع كل دفعة خصم. بدون ROSI و/أو PQAS، لن تتمكن الولاية من تسجيل دفعة الخصم الخاصة بك. تتم الموافقة على البيانات المطلوبة في النماذج من خلال مكتب الإدارة الفيدرالي ويتم فرضها من قبل مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS). كما أنه من الإلزامي أن يقوم مصنعو الأدوية بتضمين ROSI و/أو PQAS لأي خصومات تكميلية مدفوعة. قم بإرسال الشيكات، وROSI، وPQAS، وغيرها من المستندات الداعمة إلى عنوان قسم المحاسبة في DHC المذكور في خطابات تغطية الفواتير الخاصة بك.​​ 

قسم خدمات الرعاية الصحية
قسم المحاسبة
ميدي-كال​​ 

حسابات خصم الأدوية المستحقة القبض
MS 1101​​ 

صندوق بريد 997415​​ 

ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7415​​ 

لضمان معالجة المدفوعات بشكل صحيح، من الضروري الرجوع إلى خطاب تغطية الفاتورة الخاص بك للحصول على معلومات الحساب. تتطلب العديد من البرامج دفعات منفصلة.​​ 

كم عدد المستفيدين المسجلين في الرعاية المدارة من Medi-Cal في كاليفورنيا؟​​ 

للحصول على معلومات عن الرعاية المُدارة، بما في ذلك بيانات التسجيل، تفضل بزيارة صفحة ويب الرعاية المُدارة Medi-Cal Managed Care.​​ 

هل تطلب كاليفورنيا من الشركات المصنعة للأدوية دفع خصومات على المطالبات المركبة؟​​ 

نعم. يقوم نظام معالجة المطالبات في كاليفورنيا بتسجيل المعلومات اللازمة لرد الأموال إلى مصنعي الأدوية مقابل خصومات المركبات منذ أكتوبر 2003. ولضمان الامتثال للمتطلبات الفيدرالية، سيتم إصدار فواتير لشركات تصنيع الأدوية مقابل المركبات في عام 2014. ستكون الفواتير بأثر رجعي حتى عام 2003 عندما بدأ نظام معالجة المطالبات في جمع البيانات.​​ 

العودة إلى استرداد تكاليف الأدوية من برنامج ميديكال ​​