معلومات طلب موفر المجموعة
يُعرَّف مزود المجموعة على أنه مزودان أو أكثر من مقدمي خدمات تقديم الخدمات الذين يمارسون أعمالهم معًا تحت رقم مزود مجموعة في نفس عنوان العمل. عند التقديم كمزود مجموعة، بالإضافة إلى طلب مزود المجموعة، يجب تقديم طلب مزود تقديم كامل لكل مزود فردي غير مسجل في Medi-Cal يقدم الخدمات للمجموعة.
يتعين على مقدمي الخدمات الجماعية تقديم طلباتهم الفردية و/أو الجماعية عبر نظام تقديم الطلبات والتحقق من صحة التسجيل (PAVE). إذا كنت تقدم طلبًا جماعيًا، فيرجى التأكد من تقديم طلبين على الأقل للعرض في PAVE من أجل تشكيل مجموعتك.
الترخيص
قبل التقدم إلى Medi-Cal، تحقق أولاً من متطلبات الترخيص على الموقع الإلكتروني لمجلس الترخيص الذي ينطبق على نوع مقدم الخدمة الخاص بك.
المستندات المطلوبة
بعد ذلك، قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك. يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.
1. تصريح الاسم الوهمي (FNP) إذا كان مطلوبًا من قبل مجلس الترخيص الخاص بك و/أو بيان اسم العمل الوهمي (FBNS)، الصادر عن المقاطعة التي يقع فيها العمل، في حالة استخدام اسم وهمي. في حالة الشركات، فإن أي اسم تجاري وهمي بخلاف اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب رقم تسجيل تجاري وهمي (FBNS). لتحديد وكالة المقاطعة المختصة التي يتم فيها تسجيل أسماء الأعمال التجارية الوهمية، يرجى زيارة رابطة مقاطعات ولاية كاليفورنيا والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا"، ثم تحديد "مواقع الويب الخاصة بالمقاطعات".
2. شهادة تعديل تحسين المختبر السريري (CLIA) (جميع الصفحات)، المناسبة لمستوى الاختبار الذي يتم إجراؤه، إذا تم تقديم خدمات المختبر في مكتبك. للمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبيةملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب وشهادة CLIA وترخيص/تسجيل المختبر السريري للولاية تمامًا.
3. تصريح/تسجيل المختبر السريري، أو التحقق من الإعفاء من الترخيص/التسجيل ، إذا تم تقديم خدمات المختبر. اتصل بمكتب الخدمات الميدانية للمختبر على الرقم (510) 620-3800 لتحديد النماذج المحددة المطلوب منك تقديمها، ثم قم بتنزيل هذه النماذج.
ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب وشهادة CLIA وترخيص/تسجيل المختبر السريري الحكومي (أو الإعفاء) تمامًا.
4. رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة عن الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الخدمة أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مجموعة مقدمي الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع هو توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة أو جهة حكومية أو منظمة غير ربحية. إذا كان مقدم الخدمة هو أحد هذه الأنواع الثلاثة من الكيانات وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم وثائق تحدد سلطة الشخص الموقع في إلزام الشركة أو المنظمة غير الربحية قانونًا أو تمثيل الكيان الحكومي.
5- التحقق منرقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN) ، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.
6. رخصة العمل المحلية، وشهادة الضرائب، والتصريح لأي مدينة و/أو مقاطعة تُمارس فيها الأنشطة التجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو المزود في الطلب تمامًا مع اسم وعنوان العمل الموجودين في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا لم تكن رخصة/تصريح العمل مطلوبًا، فيرجى تقديم بيان خطي من مدينتك/مقاطعتك المحلية يشير إلى أن عملك لا يتطلب أي رخصة أو تصريح. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب ترخيص الأعمال في مدينتك و/أو زيارة رابطة مقاطعات ولاية كاليفورنيا والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا"، ثم تحديد "مواقع الويب الخاصة بالمقاطعات".
7. تصريح البائع الصادر عن مجلس المساواة بولاية كاليفورنيا، إن وجد. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم النشاط التجاري وعنوان النشاط التجاري لمقدم الطلب أو المورد في الطلب مع اسم النشاط التجاري وعنوان النشاط التجاري في تصريح البائع. للحصول على مزيد من المعلومات، تفضل بزيارة مجلس المساواة أو اتصل بهم على الرقم (916) 445-6362.
8. شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين أماكن المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار لكل مطالبة وبحد أدنى إجمالي سنوي قدره 300,000 دولار. إن التحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين، واسم وعنوان عمل المؤمن عليه، وتواريخ السريان، وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح، إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في جميع النماذج تمامًا مع اسم وعنوان المؤمن عليه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
9. شهادة تأمين المسؤولية المهنية بمبلغ لا يقل عن 000 100 ألف دولار لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 000 300 ألف دولار. التحقق المقبول هو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وتواريخ سريان التأمين وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مزود المجموعة كما يظهر في رخصة FNP أو FBNS، ورخصة المختبر السريري في كاليفورنيا، والتراخيص المهنية، مع الاسم الموجود في التحقق من تأمين المسؤولية المهنية للمجموعة.
10. شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.
11. عقد الإيجار الموقّع، إذا لم تكن المباني التجارية مملوكة لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مجموعة المزود مطابقاً تماماً لاسم وعنوان المستأجر في عقد الإيجار.
12. اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:
أ) بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو
ب) بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.
للتحقق من اسم و/أو حالة شراكتك أو تغييرها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة أعمال كاليفورنيا التابعة لوزير الخارجية والنقر على رابط "البحث عن أعمال كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر.
13. إذا كانت شركتك شركة، فيمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من عقد التأسيس المودع من وزير الخارجية، وقائمة بأسماء المديرين والمسؤولين وألقابهم الوظيفية، مع النسبة المئوية للملكية وحصة السيطرة لكل منهم.
للتحقق من اسم شركتك أو تغييره و/أو حالتها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية في كاليفورنيا التابعة لوزير الخارجية والنقر على رابط "البحث عن الأعمال التجارية في كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر.
14. مسؤولية الخلف مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة (DHCS 6217)، إن وجدت.
15. إذا كنت تقوم بالتسجيل كمجموعة مقدمي خدمات قائمة على المنشأة، فيرجى التأكد من استيفاء متطلبات التسجيل المحددة الأخرى وتقديم جميع الوثائق الإضافية المطلوبة. للحصول على مزيد من المعلومات، تفضل بزيارة موقع Medi-Cal وانقر على رابط "تسجيل مقدم الخدمة"، ثم "القوانين واللوائح ونشرات مقدمي الخدمات".