جدارة - أهلية​​ 

إذا كنت طبيبًا فرديًا (دكتور في الطب أو طبيب تقويم العظام) وكانت ممارستك الطبية قائمة في مستشفى أو أكثر من مستشفيات الرعاية الحادة العامة أو مستشفيات الرعاية الحادة العامة الريفية أو مستشفى الأمراض النفسية الحادة؛ وليس لديك قيد سلبي في بنك بيانات نزاهة وحماية الرعاية الصحية؛ وكنت تحمل ترخيصًا ساريًا أو غير ملغى أو غير معلق كطبيب وجراح صادر عن المجلس الطبي في كاليفورنيا أو المجلس الطبي لتقويم العظام في كاليفورنيا، فأنت مؤهل للتسجيل كطبيب في المستشفى. يجب ألا يكون ترخيص مزاولة الطب في كاليفورنيا الخاص بك قد تم إيقاف إلغائه أو تم وضعه تحت الاختبار أو يخضع لأي قيد آخر.​​ 

يُطلب من الأطباء العاملين في المستشفيات تقديم طلباتهم الفردية و/أو الجماعية عبر PAVE(طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل).​​ 

الترخيص​​ 

قبل التقدم بطلب إلى Medi-Cal، تحقق أولاً من المجلس الطبي في كاليفورنيا للتأكد من استيفائك لجميع متطلبات الترخيص أو المجلس الطبي لتقويم العظام في كاليفورنيا للتأكد من استيفائك لجميع متطلبات الترخيص.​​ 

المستندات المطلوبة​​ 

بعد ذلك، قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك. يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.​​ 

1. الرخصة الطبية الحالية في كاليفورنيا أو رخصة طبيب وجراح تقويم العظام لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة. يُرجى تضمين تصريح التخدير و/أو تصريح التخدير الواعي و/أو شهادة إدارة مكافحة المخدرات، إن وجدت.​​ 

2. رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة من الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا.​​             

3. التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي).​​ 

   • ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.​​ 

4. شهادة تعديل تحسين المختبر السريري (CLIA) (جميع الصفحات)، المناسبة لمستوى الاختبار الذي يتم إجراؤه، إذا تم تقديم خدمات المختبر. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية.​​ 

   • ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب وشهادة CLIA وترخيص/تسجيل المختبر السريري للولاية تمامًا.​​ 

5. ترخيص/تسجيل المختبر السريري الحكومي، أو التحقق من الإعفاء من الترخيص/التسجيل، إذا تم تقديم خدمات المختبر. اتصل بمكتب الخدمات الميدانية للمختبر على الرقم (510) 620-3800 لتحديد النماذج المحددة المطلوب منك تقديمها، ثم قم بتنزيل هذه النماذج.​​ 

   • ملاحظة: يجب أن يتطابق تمامًا اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب وشهادة CLIA وترخيص/تسجيل المختبر السريري للولاية (أو الإعفاء).​​ 

6. تصريح الاسم الوهمي (FNP) الصادر عن المجلس الطبي في كاليفورنيا أو المجلس الطبي لتقويم العظام في كاليفورنيا، إذا كنت تستخدم اسمًا وهميًا لممارستك الطبية، كما هو محدد من قبل المجلس.​​ 

   • Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Medical Board  and click on the “Licenses” tab, then the Fictitious Name Permit” link or visit the Osteopathic Medical Board click on the “Forms and Publications” tab, and then “Fictitious Name Permit.”​​ 

7. اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:​​ 

   • أ) بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو​​ 

   • ب) بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.​​ 

   • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

8. f your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

9. شهادة تأمين مسؤولية مهنية بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. التحقق المقبول هو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وتواريخ سريان التأمين وحدود التغطية.​​ 

   • ملحوظة: يجب أن يظهر اسم مقدم الخدمة، كما يظهر في الرخصة الطبية في كاليفورنيا، في التحقق من تأمين المسؤولية المهنية.​​ 

10. المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة (DHCS 6217)، إن وجدت.​​ 

بوابة تمهيد​​ 

انتقل إلى بوابة PAVE.​​