يناير 8، 2025 (يحل محل إصدار ديسمبر 23، 2024)​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.​​ 

أسئلة عامة​​ 

1. ما هو تكامل الأطفال؟​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

" بالنسبة لعلاجات/وصفات البدء الجديدة، ستخضع جميع مطالبات الصيدليات مرة أخرى لتعديلات/ضوابط إدارة التعميم ومتطلبات السلطة الفلسطينية، كما هو موضح في سياسات مزايا صيدلية Medi-Cal Rx وCCS.​​ 

" بالنسبة للعلاجات/الوصفات الطبية المستمرة، لمدة لا تقل عن 60 يومًا، إذا كانت المطالبة ستُرفض مع رفض 75 (مطلوب سلطة تحليلية) ولكن العضو في Medi-Cal لديه سجل مطالبات حديث (فترة استرجاع مدتها 15 شهرًا)، ستُدفع المطالبة دون الحاجة إلى سلطة تحليلية إضافية. يهدف هذا النهج إلى منح مقدمي الخدمة والواصفين وقتًا إضافيًا لتعديل عملياتهم الداخلية والتخطيط بشكل أفضل لمتطلبات PI، بالإضافة إلى تقديم طلبات استباقية للمناطق المحمية.​​ 

• Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.​​ 
• ستظل جميع المناطق المحمية المعتمدة حاليًا نشطة؛ ولن يتم تعديل تواريخ المناطق المحمية المعتمدة والنشطة.​​ 
• يُرجى ملاحظة أن مركز دبي للخدمات الصحية الشاملة سيصدر إشعارًا مدته 30 يومًا قبل إعادة رفض 75 (مطلوب من السلطة الفلسطينية) للعلاجات/الوصفات الطبية المستمرة، والتي لن تحدث قبل 31، 2025 مارس.​​ 

2. ما هي سياسة هيئة مزودي خدمات الاتصالات وتكنولوجيا المعلومات؟​​ 

كجزء من جهود تكامل طب الأطفال، طورت دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS سياسة هيئة مزودي خدمات الرعاية الصحية الشاملة. تعترف هذه السياسة بالخبرة والاعتماد الإضافي المطلوبين من مقدمي خدمات الرعاية الصحية للأطفال، مما يتيح لمقدمي الخدمات في الفريق من الأطباء أو الممرضين الممارسين المعتمدين (CNPs) وصف الأدوية المغطاة ومنتجات التغذية المعوية والمستلزمات الطبية التي تُستخدم لمرة واحدة لجميع الأطفال المؤهلين للحصول على خدمات الرعاية الصحية للأطفال من سن 20 عامًا أو أقل دون تقديم طلب سلطة مرافقة للأدوية المغطاة ومنتجات التغذية المعوية والمستلزمات الطبية التي تُستخدم لمرة واحدة، مع بعض الاستثناءات. تهدف هذه السياسة إلى تقليل الأعباء الإدارية غير الضرورية وتحسين الوصول إلى المزايا الصيدلية في الوقت المناسب.​​ 

3. كيف استعدت إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS لزيادة حجم السلطة الفلسطينية، والمطالبات المرفوضة، وحجم مركز الاتصال المرتبط بدمج طب الأطفال؟​​ 

على غرار إعادة تأهيل البالغين، كان تصميم برنامج دمج طب الأطفال جهدًا قائمًا على البيانات بدأ بتحليل المطالبات التاريخية وبيانات السلطة الفلسطينية. بالتعاون مع أصحاب المصلحة، حددت إدارة خدمات الرعاية الصحية فرصًا لتقليل عبء العمل الإداري المرتبط بتقديم السلطة الفلسطينية من خلال إضافة الأدوية والمنتجات التي تركز على الأطفال إلى قائمة الأدوية التعاقدية وقوائم المنتجات المشمولة؛ ومواءمة المعايير السريرية لخدمات الرعاية الصحية الشاملة وخدمات الرعاية الصحية الشاملة؛ وبدء العمل بسياسة سلطة مزود لجنة خدمات الرعاية الصحية الشاملة. [في أوائل كانون الثاني/يناير، عدلت إدارة الصحة والخدمات الاجتماعية نهج سياستها لتنفيذ مبادرة الأثر السريع، كما هو موضح بمزيد من التفصيل في السؤال رقم 1 أعلاه].​​ 

4. كيف أعدت هيئة الخدمات الصحية بدبي الواصفين الطبيين والصيدليات للتغييرات التي ستحدث في 31، 2025 يناير؟​​ 

على غرار إعادة تأهيل البالغين، اتبعت إدارة الصحة والخدمات الاجتماعية نهجًا متعدد الخطوات للتوعية والتثقيف في مجال دمج الأطفال، والذي يشمل ما يلي​​ 

• إصدار ثلاثة تنبيهات بإشعار مسبق، على النحو التالي:​​ 
  • تنبيه لمدة 90 يومًا في أكتوبر 31، 2024​​ 
  • تنبيه مدته 60 يومًا في نوفمبر 27، 2024​​ 
  • تنبيه لمدة 30 يومًا في ديسمبر 31، 2024​​ 
• Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 

• Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.​​ 
  • يُرجى ملاحظة أن التغذية الراجعة من ندوات أصحاب المصلحة عبر الإنترنت قد استخدمتها دائرة الصحة والخدمات الصحية في دبي لإثراء عملية تطوير الموارد التعليمية.​​ 

• التخطيط لحلقات دراسية أسبوعية عبر الإنترنت تستضيفها Medi-Cal Rx، بدءًا من منتصف يناير لمراجعة السياسات والإجراءات الخاصة بتقديم مطالبات الصيدليات وطلبات السلطة الفلسطينية للأعضاء من الأطفال.​​ 
• التخطيط لعقد ساعات عمل مخصصة لدمج ميدي-كال لطب الأطفال في يناير 2025 للإجابة عن أسئلة محددة قبل بدء التشغيل.​​ 
• عرض ترتيب وجدولة جلسات المساعدة/الدعم الفني الفردية بناءً على طلب مجموعات أصحاب المصلحة.​​ 
• نشر ممثلين إضافيين عن مركز خدمة عملاء Medi-Cal Rx (CSC) للمساعدة في معالجة حجم المكالمات المتزايد والإجابة على الأسئلة.​​ 

5. أين يمكنني معرفة المزيد عن تكامل طب الأطفال Rx؟​​ 

To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.​​ 

6. كيف ينبغي لمقدمي الخدمات الصيدلانية أن يحاسبوا الأعضاء المؤهلين للحصول على خدمات ميدي-كال وخدمات الرعاية الصحية الشاملة (حديثي الولادة) الذين ليس لديهم بعد رقم هوية خاص بهم؟​​ 

For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number.  Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.​​ 

متطلبات التفويض المسبق​​ 

7. متى يمكن لمقدمي الخدمات الصيدلانية ومقدمي الوصفات الطبية البدء في تقديم طلبات العلاج للأعضاء المؤهلين للحصول على خدمات ميدي-كال وخدمات الرعاية الصحية الشاملة تحت سن 22 سنة إلى Medi-Cal Rx؟​​  

ابتداءً من 31 يناير، يجوز لمقدمي خدمات الصيدلة تقديم PAs بشكل استباقي، قبل 100 يوم من تاريخ بدء الوصفة الطبية الجديدة أو تاريخ ملء الوصفة الطبية المجددة أو المعاد ملؤها التي تتطلب سلطة طبية مسبقة، باستثناء الأعضاء المؤهلين للحصول على Medi-Cal و CCS الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة (1).​​ 

8. لماذا لا تُقبل المساهمات الاستباقية الاستباقية للأعضاء المؤهلين للحصول على خدمات ميدي-كال وخدمات الرعاية الصحية الشاملة الذين تقل أعمارهم عن (سنة) واحدة؟​​ 

Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.​​ 

9. لماذا تُعتبر طلبات السلطة التقديرية وتعديلات/ضوابط إدارة شؤون المرضى ضرورية للأعضاء المؤهلين للحصول على خدمات الرعاية الصحية الشاملة إذا كان قد تم التصريح بالعلاج للحالة المؤهلة للحصول على خدمات الرعاية الصحية الشاملة؟​​ 

إن ضوابط إدارة المرافق، بما في ذلك المناطق المحمية ضرورية لسلامة الأعضاء المؤهلين للحصول على خدمات Medi-Cal وCCNS وسلامة البرنامج.  عملت إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS بجد لتحسين التنسيق وتقليل الأعباء الإدارية من خلال مواءمة المعايير السريرية لـ Medi-Cal و CCS، وإضافة المنتجات التي تركز على الأطفال إلى قوائم CDL وقوائم المنتجات المغطاة، وتنفيذ سلطة مزود لوحة CCS. توفر رقابة السلطة الفلسطينية على الأدوية الموصوفة والمستلزمات الطبية والمنتجات المعوية طبقة إضافية من السلامة والفعالية والحاجة الأساسية والتكلفة واحتمالية إساءة الاستخدام، كما هو موضح في القسم 14105.39 من قانون الرعاية والمؤسسات والباب 22، قانون لوائح كاليفورنيا، القسم 51313.6، في الحالات التي يخرج فيها الاستخدام عن المعايير المتوقعة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، إرشادات إدارة الغذاء والدواء الفيدرالية ومعايير الممارسة المجتمعية.​​ 

10. إذا خرج عضو مؤهل للحصول على الرعاية الطبية للأطفال من المستشفى من برنامج Medi-Cal أو عضو مؤهل للحصول على خدمات الرعاية الصحية الشاملة، فهل ستتطلب الأدوية تقديم طلب سلطة مخصّصة؟​​ 

PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]​​ 

11. أين توجد قائمة الأدوية والمنتجات المستثناة من هيئة مزودي خدمة العملاء في هيئة مزودي خدمات العملاء؟​​ 

يتم تحديد الأدوية والمنتجات المستثناة من هيئة مزود هيئة CCS على قائمة رموز الأدوية الوطنية المعتمدة من Medi-Cal Rx (NDC). سيكون أول منشور بهذه المعلومات متاحًا قبل شهر يناير 31، 2025، مع نشر تحديثات شهرية في بداية كل شهر بدءًا من شهر فبراير.​​ 

إعداد التقارير​​ 

12. وذكرت إدارة خدمات الصحة والسلامة المهنية أنه سيكون هناك رصد داخلي ربع سنوي. هل يمكن لخدمات الصحة والسلامة المهنية توضيح الغرض من هذه المعلومات وتركيزها وما إذا كان سيتم نشرها علنًا؟​​ 

The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.​​ 

13. هل ستنشر إدارة الصحة والخدمات المجتمعية في DHCS أي بيانات علنية للإبلاغ عن تأثير دمج الأطفال؟​​ 

على غرار التقارير التي تصدر بعد كل مرحلة من مراحل التنفيذ لإعادة البالغين، ستنشر دائرة خدمات الرعاية الصحية في DHCS تقريرًا أسبوعيًا موجزًا يتضمن بيانات عن حجم المطالبات والمطالبات والمساعدات الطبية والمكالمات إلى مركز خدمات الرعاية الصحية في Medi-Cal Rx. تدعم دائرة الصحة والخدمات الصحية في دبي الشفافية في هذه العملية وتلتزم بالعمل عن كثب مع أصحاب المصلحة الذين لديهم أسئلة و/أو مخاوف محددة.​​ 

التغذية المعوية​​ 

14. هل يؤثر دمج الأطفال على منتجات التغذية المعوية؟​​ 

نعم، تنطبق إعادة إدخال تعديلات/ضوابط إدارة المستخدم، بما في ذلك التعديلات الخاصة بالكمية ومتطلبات السلطة الفلسطينية، في إطار دمج طب الأطفال على جميع مزايا صيدلية Medi-Cal Rx التي تغطيها.​​ 

15. هل تنطبق هيئة مقدمي خدمات الرعاية الصحية الشاملة على منتجات التغذية المعوية؟​​ 

تنطبق سلطة مزود لوحة CCS على جميع منتجات التغذية المعوية المتعاقد عليها ضمن الحد الأقصى المحدد للسعرات الحرارية اليومية. تُستثنى من هذه الهيئة منتجات التغذية المعوية غير المتعاقد عليها ومنتجات التغذية المعوية الموصوفة خارج معايير الاستخدام المحددة.​​ 

16. هل يحتاج مزود الخدمة إلى الحصول على موافقة مسبقة محدثة لنكهة تغذية معوية بديلة عندما تكون النكهة الموجودة تحت الموافقة المسبقة محدثة وهي نفس المنتج؟​​ 

تسمح سياسة تغطية التغذية المعوية بإمكانية التبادل بين منتجات التغذية المعوية المتعاقد عليها ضمن نفس فئات/أنواع المنتجات. للحصول على معلومات إضافية عن نقص المنتجات وقابلية تبديل المنتجات، يُرجى الرجوع إلى القسم 12.8 من دليل مزود خدمة Medi-Cal Rx Provider Manual 12.8 والأسئلة المتكررة عن التغذية المعوية بالطب المنزلي Medi-Cal Rx.​​ 

17. كيف وضعت دائرة الصحة والخدمات المجتمعية حدود كمية منتجات التغذية المعوية؟​​ 

The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.​​ 

المطالبات​​ 

18. هل سيظل التجاوز الطارئ لمدة 14 يومًا ساريًا أثناء دمج برنامج Medi-Cal Rx لطب الأطفال؟​​ 

نعم، يمكن لمقدمي الخدمات الصيدلانية استخدام التجاوز الطارئ لمدة 14 يومًا لضمان حصول الأعضاء المؤهلين للحصول على مزايا الصيدلية من الأطفال المؤهلين للحصول على مزايا الصيدلية في الوقت المناسب. ليس لدمج Medi-Cal Rx لطب الأطفال أي تأثير على هذه السياسة.​​ 

تسجيل مقدمي خدمات الاتصالات السلكية واللاسلكية​​ 

19. أنا مزوّد خدمة العملاء الوطنيين ومزود خدمة العملاء الوطنيين. تم إخباري بأنني بحاجة إلى تقديم سلطة مخصّصة لدواء لا ينبغي أن يتطلب سلطة مخصّصة لمقدمي خدمات الرعاية الصحية في لجنة CCS. لماذا يكون هذا هو الحال؟​​ 

إذا كنت قد تقدمت بطلب لتكون مزود خدمة في لجنة CCS قبل أكتوبر 2023، فقد تم تعيينك كممرض مسجل (RN) في ذلك الوقت. لكي تكون مؤهلاً للحصول على سلطة مزود لوحة CCS كمزود خدمة العملاء، يجب أن تكون مسجلاً كمزود خدمة العملاء. للتحقق من حالة مزود الخدمة و/أو تقديم طلب جديد للحصول على خدمة CCS، يُرجى زيارة صفحة الويب الخاصة بطلب لوحة CCS.​​ 

20. أنا طبيب مسجّل في برنامج Medi-Cal ولكنني لست مزودًا للوحة CCS حاليًا.  هل يمكنني التقدم بطلب للحصول على عضوية لجنة CCS؟​​ 

نعم، يتم تشجيع مقدمي الرعاية الصحية الذين يعالجون الأعضاء المؤهلين للحصول على حالة فريق CCS. يمكن إرسال الأسئلة المتعلقة بالمؤهلات وعملية تقديم الطلبات إلى ProviderPaneling@dhcs.ca.gov. لا تقتصر حالة لوحة CCS Panel على الأطباء ومقدمي الرعاية الصحية الوطنية؛ ومع ذلك، فإن سلطة لوحة CCS التي تمكن الواصفين من كتابة وصفات لمعظم الأدوية والمنتجات الصيدلانية لأعضاء Medi-Cal أو الأعضاء المؤهلين للحصول على خدمات CCS دون تقديم تصريح من السلطة الفلسطينية تقتصر على الأطباء ومقدمي الرعاية الصحية الوطنية. للحصول على مزيد من المعلومات حول تجميع خدمات الرعاية الصحية الشاملة، يُرجى زيارة صفحة الويب الخاصة بخدمات الرعاية الصحية الشاملة لتصبح مزود خدمات الرعاية الصحية الشاملة.​​ 

21. هل يمكنني أن أكون مؤهلاً للحصول على سلطة مقدمي خدمات CCS إذا لم أكن من مقدمي خدمات CCS؟​​ 

للتأهل للحصول على صلاحية مزود لوحة CCS، يجب أن يكون مقدمو الرعاية الصحية من الأطباء المسجلين في Medi-Cal ومزود لوحة CCS المسجل. في الوقت الحالي، الأطباء ومزودو الخدمات الطبية الوطنية فقط هم المؤهلون للحصول على سلطة مزود خدمة CCS.​​ 

22. لماذا لا تنطبق هيئة مزود خدمة العملاء الشاملة على الأعضاء من الأطفال الذين يبلغون من العمر 20 عاماً فأقل فقط؟​​ 

تطبق إعادة البالغين على أعضاء Medi-Cal الذين تبلغ أعمارهم 22 عامًا فأكثر. ينطبق التكامل في طب الأطفال على الأعضاء المؤهلين للحصول على خدمات ميدي-كال وخدمات الرعاية الصحية للأطفال البالغين 21 عامًا فأقل. أثناء إعادة تنصيب البالغين، أُضيفت سنة سماح إضافية مؤقتة إلى تعديلات/ضوابط إدارة شؤون المرضى البالغين بالنسبة للأعضاء المؤهلين للحصول على خدمات ميدي-كال وخدمات الرعاية الصحية الشاملة الذين يبلغون من العمر 21 عامًا. الفئة السكانية المحددة من الأطفال للأعضاء المؤهلين للحصول على خدمات Medi-Cal وCCS هم من تقل أعمارهم عن 21 عامًا، وفقًا للمتطلبات الفيدرالية للفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT).​​