معلومات استمارة طلب مزود الصيدلية
يتعين على الصيدليات تقديم طلباتها الفردية و/أو الجماعية عبر نظام PAVE (طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل).
للحصول على معلومات حول التسجيل في نظام الدفع مقابل الخدمة للصيدليات التابعة لبرنامج Medi-Cal باستخدام نظام PAVE، يرجى الاطلاع على عرض PowerPoint التقديمي الخاص بالتسجيل في نظام الدفع مقابل الخدمة للصيدليات التابعة لبرنامج Medi-Cal باستخدام نظام PAVE عبر الإنترنت.
رسوم الطلب
اعتبارًا من يناير 1، 2013، يخضع المتقدمون الذين يطلبون التسجيل كمزود خدمة صيدلانية لدفع رسوم الطلب عند تقديم طلباتهم. يقدم دليل رسوم طلب Medi-Cal للامتثال للمادة 42 من قانون اللوائح الفيدرالية القسم 455.460 نشرة مقدمي الخدمات التنظيمية معلومات محددة بشأن هذا الشرط. للحصول على معلومات حول رسوم التقديم الحالية، يرجى الاطلاع على قسم الموارد في صفحة قسم تسجيل مقدمي خدمات Medi-Cal.
الترخيص
قبل التقدم بطلب إلى Medi-Cal، تحقق أولاً من مجلس ولاية كاليفورنيا للصيدلة للتأكد من استيفائك لجميع متطلبات الترخيص.
المستندات المطلوبة
بعد ذلك، قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك. يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.
- رخصة صيدلي كاليفورنيا للصيدلي المسؤول وتصريح مجلس الصيدلة/العيادة في ولاية كاليفورنيا ، والذي يتضمن اسم (أسماء) الصيدلي (الصيادلة) المسؤول (المسؤولين). حسب الاقتضاء، شهادة تسجيل المواد الخاضعة للرقابة الصادرة عن إدارة مكافحة المخدرات ورخصة مكتب المفروشات المنزلية والعزل الحراري.
- رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة من الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من قسم من اللوائح الداخلية للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع على الطلب في إلزام الشركة قانونًا.
- شهادة الإعفاء من تعديلات تحسين المختبرات السريرية (CLIA) وشهادة تسجيل المختبرات السريرية في كاليفورنيا ، إن وجدت، للاختبارات المعفاة من CLIA المقدمة ضمن نطاق ممارسة الصيدلي كما هو محدد من قبل مجلس الصيدلة بولاية كاليفورنيا والمصرح به في القسم 4052.4 من قانون الأعمال والمهن. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى الرجوع إلى نشرة مقدمي الخدمات التنظيمية بعنوان "متطلبات وإجراءات التسجيل في برنامج Medi-Cal لمقدمي خدمات الصيدلة الحاصلين على شهادة إعفاء من تعديلات تحسين المختبرات السريرية (CLIA) ".
- التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties. Select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
- بيان اسم العمل الوهمي المسجل/المختوم (FBNS)،الصادر عن المقاطعة التي يقع فيها مكان العمل الرئيسي، في حالة استخدام اسم عمل وهمي وكان اسم العمل مختلفًا عن الاسم القانوني في طلبك. على سبيل المثال، في حالة الشركات، فإن أي اسم آخر غير اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب رقم تعريف الشركة الأجنبية (FBNS). ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم الشركة وعنوانها الخاص بمقدم الطلب أو المزود في الطلب، وجميع تراخيص/تصاريح العمل المحلية، وFBNS تمامًا. لتحديد وكالة المقاطعة المختصة التي يتم فيها تسجيل أسماء الأعمال التجارية الوهمية، يرجى زيارة رابطة مقاطعات ولاية كاليفورنيا ورابط "مقاطعات كاليفورنيا"، ثم تحديد "مواقع الويب الخاصة بالمقاطعات".
- تصريح البائع صادر عن مجلس المساواة بولاية كاليفورنيا. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم النشاط التجاري وعنوان النشاط التجاري لمقدم الطلب أو المورد في الطلب مع اسم النشاط التجاري وعنوان النشاط التجاري في تصريح البائع. للحصول على مزيد من المعلومات، تفضل بزيارة مجلس المساواة أو اتصل بهم على الرقم (916) 445-6362. ملاحظة: الصيدلية "المغلقة" التي تبيع الأدوية الموصوفة فقط للمرافق السكنية أو مرافق الرعاية طويلة الأجل لا تتطلب تصريح بائع.
- اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:
- بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو
- بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.
- للتحقق من اسم و/أو حالة شراكتك أو تغييرها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة أعمال كاليفورنيا التابعة لوزير الخارجيةوالنقر على رابط "البحث عن أعمال كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر.
- إذا كانت شركتك شركة مساهمة، فيمكن تجنب تأخيرات المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من "عقد التأسيس " و"بيان المعلومات لشركة مساهمة محلية" المقدمة من وزير الخارجية، مع ذكر نسبة الملكية وحصة السيطرة لكل مدير ومسؤول. للتحقق من اسم شركتك أو تغييره و/أو حالتها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية في كاليفورنيا التابعة لوزير الخارجية والنقر على رابط "البحث عن الأعمال التجارية في كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
- شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.
- عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.
- المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة (DHCS 6217)، إن وجدت.
بوابة تمهيد
انتقل إلى بوابة PAVE