معلومات طلب مركز جراحة مملوك لطبيب أو عيادة جراحية مملوكة لطبيب
إذا لم يكن لمركز الجراحة الخاص بك أي نسبة ملكية من قبل الأطباء، فأنت بحاجة إلى الاتصال بقسم الترخيص والشهادات التابع لإدارة الصحة العامة في كاليفورنيا للحصول على معلومات بشأن التسجيل كمزود خدمات Medi-Cal، بدلاً من التسجيل من خلال PED.
يُطلب من مراكز الجراحة المملوكة للأطباء ومقدمي العيادات الجراحية تقديم طلباتهم الفردية و/أو الجماعية عبر PAVE(طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل).
رسوم الطلب
اعتبارًا من يناير 1، 2013، يخضع المتقدمون الذين يطلبون التسجيل كمركز جراحة مملوك للأطباء أو عيادة جراحية لدفع رسوم الطلب عند تقديم طلبهم. متطلبات رسوم طلب برنامج Medi-Cal للامتثال للمادة 455.460 من قانون اللوائح الفيدرالية رقم 42 يقدم نشرة مقدمي الخدمات معلومات محددة بخصوص هذا الشرط. للحصول على معلومات حول رسوم التقديم الحالية، يرجى الاطلاع على قسم الموارد في صفحة قسم تسجيل مقدمي خدمات Medi-Cal.
الاعتماد وشهادة الرعاية الطبية
قبل التقدم بطلب إلى Medi-Cal، يجب أن تكون قد حصلت على الموافقة على اعتماد برنامج Medicare لمركز الجراحة/العيادة الخاصة بك. يمكن أن تسعى العيادات الجراحية للحصول على حالة اعتماد برنامج Medicare من خلال منظمات الاعتماد المعتمدة من مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الطبية (CMS) كما هو مدرج على الموقع الإلكتروني للمجلس الطبي في كاليفورنيا.
المستندات المطلوبة
بعد ذلك، قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك. يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.
1- اعتماد شهادة الرعاية الطبية.
2. رخصة القيادة أو بطاقة الهوية الصادرة عن الولاية (الصادرة داخل الولايات المتحدة الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الخدمة، أو الشخص الذي يوقع على الطلب والذي لديه السلطة لإلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، إلا إذا كان مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان سيتم توقيع الطلب من قبل شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من القسم الخاص بالنظام الأساسي للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع لإلزام الشركة قانونيًا.
3.التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN) ، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، عن طريق تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تشمل المستندات المقبولة فقط الرسالة 147-C الصادرة عن مصلحة الضرائب الأمريكية، والنموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي الفصلي لصاحب العمل)، والنموذج 8109-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (قسيمة الإيداع)، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (إشعار التأكيد الرسمي فقط لتخصيص FEIN/ITIN). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولًا في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. للمزيد من المعلومات، يرجى زيارة موقع مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933.
4. رخصة العمل المحلية، وشهادة الضرائب، والتصريح لأي مدينة و/أو مقاطعة تُمارس فيها الأنشطة التجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو المزود في الطلب تمامًا مع اسم وعنوان العمل الموجودين في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا لم تكن رخصة/تصريح العمل مطلوبًا، فيرجى تقديم بيان خطي من مدينتك/مقاطعتك المحلية يشير إلى أن عملك لا يتطلب أي رخصة أو تصريح. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب ترخيص الأعمال في مدينتك و/أو زيارة موقع جمعية مقاطعات ولاية كاليفورنيا على الإنترنت، والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا"، ثم تحديد "مواقع المقاطعات على الإنترنت".
5. بيان اسم العمل الوهمي المسجل/المختوم (FBNS) ، الصادر عن المقاطعة التي يقع فيها مكان العمل الرئيسي، في حالة استخدام اسم عمل وهمي وكان اسم العمل مختلفًا عن الاسم القانوني في طلبك. على سبيل المثال، في حالة الشركات، فإن أي اسم آخر غير اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب رقم تعريف الشركة الأجنبية (FBNS). ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم الشركة وعنوان العمل لمقدم الطلب أو المزود في الطلب، وجميع تراخيص/تصاريح العمل المحلية، وFBNS تمامًا. لتحديد وكالة المقاطعة المختصة التي يتم فيها تسجيل أسماء الأعمال التجارية الوهمية، يرجى زيارة موقع جمعية مقاطعات ولاية كاليفورنيا على الإنترنت، والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا"، ثم تحديد "مواقع المقاطعات على الإنترنت".
6.تصريح البائع الصادر عن مجلس المساواة بولاية كاليفورنيا، إن وجد. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم النشاط التجاري وعنوان النشاط التجاري لمقدم الطلب أو المورد في الطلب مع اسم النشاط التجاري وعنوان النشاط التجاري في تصريح البائع. للحصول على مزيد من المعلومات، تفضل بزيارة مجلس المساواة أو اتصل بهم على الرقم (916) 445-6362.
7. اتفاقية شراكة موقعة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب تأخيرات المعالجة من خلال تحديد ما إذا كانت الجهة شراكة عامة أو شراكة محدودة، بالإضافة إلى تقديم ما يلي:
- بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو
- بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.
للتحقق من اسم و/أو حالة شراكتك أو تغييرها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة أعمال كاليفورنيا التابعة لوزير الخارجية والنقر على رابط "البحث عن أعمال كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر.
8. إذا كانت شركتك شركة مساهمة، فيمكن تجنب تأخيرات المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من النظام الأساسي المقدم من وزير الخارجية، وقائمة بأسماء المديرين والمسؤولين وألقابهم، مع نسبة الملكية وحصة السيطرة لكل منهم. للتحقق من اسم شركتك أو تغييره و/أو حالتها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية في كاليفورنيا التابعة لوزير الخارجية والنقر على رابط "البحث عن الأعمال التجارية في كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر.
9. شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين أماكن المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار لكل مطالبة وبحد أدنى إجمالي سنوي قدره 300,000 دولار. إن التحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين، واسم وعنوان عمل المؤمن عليه، وتواريخ السريان، وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع اسم وعنوان المؤمن عليه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
10.شهادة تأمين المسؤولية المهنية بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار لكل مطالبة وبحد أدنى إجمالي سنوي قدره 300,000 دولار. التحقق المقبول هو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين، واسم المؤمن عليه، وتواريخ السريان، وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يظهر اسم مقدم الخدمة، كما هو موضح في ترخيص المختبر السريري في كاليفورنيا، أيضًا في التحقق من تأمين المسؤولية المهنية.
11.شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى عملك موظف واحد أو أكثر. إن التحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين، واسم وعنوان عمل المؤمن عليه، وتواريخ السريان. إذا لم يكن التأمين ضد إصابات العمل مطلوبًا، فيجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة تمامًا مع اسم وعنوان المؤمن عليه في شهادة التأمين.
12.اتفاقية إيجار موقعة ، إذا لم تكن أماكن العمل مملوكة لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل الخاص بمقدم الطلب أو المزود تمامًا مع اسم وعنوان المستأجر في اتفاقية الإيجار.
13.مسؤولية الخلف مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة (DHCS 6217)، إن وجدت.