معلومات التقديم للأخصائي النفسي
يُطلب من الأخصائيين النفسيين تقديم طلباتهم الفردية و/أو الجماعية عبر PAVE(طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل). إذا كنت تقدم طلبًا جماعيًا، يُرجى التأكد من تقديم طلبين على الأقل في PAVE من أجل تشكيل مجموعتك.
الترخيص
قبل التقدم إلى Medi-Cal، تحقق أولاً من الموقع الإلكتروني لمجلس كاليفورنيا لعلم النفس للتأكد من استيفاء جميع متطلبات الترخيص.
المستندات المطلوبة
بعد ذلك، قم بتجميع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك. يرجى التأكد من أن المستندات المرفوعة واضحة ومقروءة.
- رخصة أخصائي نفسي من كاليفورنيا
- رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة عن الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من قسم من اللوائح الداخلية للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع على الطلب في إلزام الشركة قانونًا.
- التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.
- رخصة تجارية محلية، وشهادة ضريبية، وتصريح لأي مدينة و/أو مقاطعة تُمارس فيها الأنشطة التجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو المزود في الطلب تمامًا مع اسم وعنوان العمل الموجودين في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا لم تكن رخصة/تصريح العمل مطلوبًا، فيرجى تقديم بيان خطي من مدينتك/مقاطعتك المحلية يشير إلى أن عملك لا يتطلب أي رخصة أو تصريح. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب ترخيص الأعمال في مدينتك و/أو زيارة موقع جمعية مقاطعات ولاية كاليفورنيا ، والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا"، ثم تحديد "مواقع المقاطعات الإلكترونية".
- بيان اسم تجاري وهمي مسجل/مختوم (FBNS) ، صادر عن المقاطعة التي يقع فيها المقر الرئيسي للأعمال، في حالة استخدام اسم تجاري وهمي وكان الاسم التجاري مختلفًا عن الاسم القانوني في طلبك. على سبيل المثال، في حالة الشركات، فإن أي اسم آخر غير اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب رقم تعريف الشركة الأجنبية (FBNS). ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم الشركة وعنوان العمل لمقدم الطلب أو المزود في الطلب، وجميع تراخيص/تصاريح العمل المحلية، وFBNS تمامًا. لتحديد وكالة المقاطعة المختصة التي يتم فيها تسجيل أسماء الأعمال التجارية الوهمية، يرجى زيارة موقع جمعية مقاطعات ولاية كاليفورنيا ، والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا"، ثم تحديد "مواقع الويب الخاصة بالمقاطعات".
- Fictitious Name Permit (FNP) issued by the California Board of Psychology, if using a fictitious name for your psychology practice, as defined by the Board. Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Board of Psychology website and click on “Laws and Regulations”.
- اتفاقية شراكة موقعة بالكامل، إذا كانت شركتك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب تأخيرات المعالجة بتحديد ما إذا كانت الجهة شركة تضامن عامة أو شركة توصية بسيطة، بالإضافة إلى تقديم ما يلي:
أ) بالنسبة لشركة التضامن العامة، قائمة بجميع الشركاء مع نسبة ملكية أو حصة سيطرة لكل منهم؛ أو
ب) بالنسبة لشركة التوصية البسيطة، معلومات تحدد الشريك العام وقائمة بجميع الشركاء مع نسبة ملكية أو حصة سيطرة لكل منهم.
للتحقق من اسم و/أو حالة شراكتك أو تغييرها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة أعمال كاليفورنيا التابعة لوزير الخارجية والنقر على رابط "البحث عن أعمال كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر. انقر على رابط "البحث عن الشركات في كاليفورنيا" أو أي رابط مناسب آخر. - إذا كانت شركتك شركة محترفة، فيمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من عقد التأسيس المودع من وزير الخارجية، وقائمة بأسماء المديرين والمسؤولين وألقابهم، مع النسبة المئوية للملكية وحصة السيطرة لكل منهم. للتحقق من اسم و/أو حالة شركتك أو تغييرها أو للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية لأمين الولاية في كاليفورنيا والنقر على رابط "البحث عن الأعمال التجارية في كاليفورنيا" أو أي رابط آخر مناسب.
- شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
- شهادة تأمين مسؤولية مهنية بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. التحقق المقبول هو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وتواريخ سريان التأمين وحدود التغطية. ملحوظة: يجب أن يظهر اسم مقدم الخدمة، كما يظهر في ترخيص الأخصائي النفسي في كاليفورنيا، في التحقق من تأمين المسؤولية المهنية.
- شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.
- عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.
- المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة(DHCS 6217)، إن وجدت.
الشروع في التمهيد