الصفحة الرئيسية مقدمو خدمات & شركاء منظمة مزود خدمة التوحد المؤهل (QAS) ومعلومات التطبيق الفردي​​ 

معلومات عن مؤسسة مزود خدمة التوحد المؤهل (QAS) ومعلومات الطلب الفردي​​ 

يجوز لمنظمات مقدمي خدمات QAS والأفراد الذين يقدمون خدمات العلاج الصحي السلوكي التقدم بطلب للتسجيل في برنامج Medi-Cal. يجب على مؤسسات مزودي خدمات QAS والمتقدمين من الأفراد التقدم بطلب للتسجيل في برنامج Medi-Cal من خلال تقديم طلب إلكتروني من خلال بوابة التسجيل عبر الإنترنت (PAVE) الخاصة بطلبات مقدمي الخدمات والتحقق من صحة التسجيل (PAVE)، إلى جانب جميع الوثائق الداعمة.​​ 

استنادًا إلى السلطة الممنوحة لمدير إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) وفقًا لقانون الرعاية & المؤسسات (W&I) القسم 14043.75 (ب)، يقوم مدير إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بوضع متطلبات التقديم والتسجيل المحددة لمنظمات مزودي خدمات الرعاية الصحية السلوكية والأفراد الذين يتقدمون بطلبات للتسجيل في برنامج Medi-Cal ليتم تعويضهم عن خدمات العلاج الصحي السلوكي المغطاة التي يقدمونها لأعضاء Medi-Cal. وتنفذ هذه المتطلبات وتحدد القسمين 14043.15 و14043.26 من قانون W&I, وعلى هذا النحو يكون لها قوة القانون وأثره الكامل. لمزيد من المعلومات، يُرجى الاطلاع على نشرة المزود التنظيمية بعنوان "متطلبات وإجراءات التسجيل في Medi-Cal لمنظمات مقدمي خدمات التوحد المؤهلين والأفراد الذين يقدمون خدمات علاج الصحة السلوكية". أيضًا، لا تحل هذه النشرة محل أو تلغي جميع متطلبات التسجيل الأخرى المنصوص عليها في القسم 14043.26 من قانون W&I Code.
​​ 

متطلبات برنامج ميدي-كال​​  

Behavioral health treatment services consist of Applied Behavioral Analysis and other evidence-based behavioral intervention services. These services include Behavioral-Analytic Assessment and development of behavioral treatment plans. In addition, behavioral health treatment intervention services are identified in the Behavioral Health Treatment Services Chart in the State Plan. Behavioral health treatment services must be provided by a QAS provider, QAS professionals, or QAS paraprofessionals as defined in the State Plan.​​  

A QAS provider organization or individual is defined as the applicant that submits the Medi-Cal application for enrollment to provide behavioral health treatment services. Note, QAS providers who currently have an enrollment pathway, including physician and surgeons, psychologists, physical therapists, occupational therapists, licensed marriage and family therapists, licensed clinical social workers, licensed professional clinical counselors, speech-language pathologists, and audiologists, do not need to enroll as a QAS provider to provide and bill for behavioral health treatment services. Individual Board Certified Behavior Analysts (BCBAs) and educational psychologists may enroll using the QAS application. The QAS applicant may be an individual or an entity such as a corporation and must meet all of the Medi-Cal enrollment requirements as specified in the Medi-Cal Enrollment Requirements and Procedures section of the aforementioned provider bulletin. Additionally, the enrolling QAS individual or organization must attest that all individuals providing services are reported to the DHCS and that all individuals meet the qualifications and follow supervision requirements listed in accordance with the State Plan for behavioral health treatment services. Please refer to the Attestation Requirement section of the aforementioned provider bulletin for more information.​​ 

المستندات المطلوبة​​  

قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك. يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.  ​​ 

  • التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. للمزيد من المعلومات، يُرجى زيارة مصلحة الضرائب الأمريكية والاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.​​ 
  • رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة عن الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من قسم من اللوائح الداخلية للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع على الطلب في إلزام الشركة قانونًا.​​ 
  • Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  • Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and  click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  • If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  • شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.​​ 
  • شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن عليه وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه في شهادة التأمين.​​ 
  • عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.​​ 
  • المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة(DHCS 6217)، إن وجدت.​​ 

موارد​​ 

بوابة تمهيد​​ 

انتقل إلى بوابة PAVE.
​​